ضمیمه
شاهدان یَهُوَه مبازرات در امور جراحی و اخلاقی
چاپ مجدد با اجازهٔ انجمن پزشکی آمریکا (American Medical Association) از The Journal of the American Medical Association، (JAMA) ۲۷ نوامبر ۱۹۸۱، جلد ۲۴۶، شمارهٔ ۲۱، صفحههای ۲۴۷۱، ۲۴۷۲. Copyright 1981, American Medical Association.
پزشکان برای معالجهٔ شاهدان یَهُوَه با امور ویژهای روبرو هستند. اعضای این دین مطابق اعتقادات مذهبی عمیق خود از پذیرفتن خون کامل همولوگ شخص دیگر و خون خود شخص (autologous)، گلبولهای قرمز متراکم، گلبولهای سفید، یا پلاکتها خودداری میکنند. بسیاری از آنها با دستگاه قلب و شش مصنوعی (بدون استفاده از فرآوردههای خونی)، دیالیز، یا وسایل مشابه آنها مخالفتی نخواهند داشت به شرط آنکه جریان خون در خارج بدن بطور غیرمقطوع انجام شود. پرسنل پزشکی نباید نگران مسئولیت قانونی آن باشند، زیرا شاهدان قدمهای قانونی لازم را برای مبری کردن این پرسنل از مسئولیت امتناع آگاهانهٔ آنها از تزریق خون، به عمل میآورند. آنها مایعهای غیرخونی اعادهٔ حجم را میپذیرند. پزشکان با استفاده از این مواد و دیگر تکنیکهای بسیار دقیق، انواع گوناگون جراحیهای بزرگ را بر روی بیماران شاهد بزرگسال و صغیر انجام میدهند. بدین ترتیب نوعی معیار معالجه برای چنین بیمارانی پدید آمده است که با اصل معالجهٔ «کلی شخص» هماهنگی دارد. (JAMA ۱۹۸۱؛۲۴۶:۲۴۷۱-۲۴۷۲)
پزشکان با مبارزهای روزافزون روبرو هستند که به صورت یک جریان بزرگ بهداشتی درآمده است. بیش از نیم میلیون شاهد یَهُوَه در ایالات متحدهٔ آمریکا زندگی میکنند که از پذیرش خون امتناع میورزند. تعداد شاهدان و کسانی که با آنها در ارتباط هستند رو به فزونی است. با وجود آنکه سابقاً بسیاری از پزشکان و مسئولین بیمارستانها امتناع از قبول انتقال خون را مشکلی قضایی به شمار میآوردند و برای انجام آنچه که در نظرشان از لحاظ پزشکی مقتضی بود، در پی کسب اجازه دادگاه برمیآمدند، نشریات اخیر پزشکی حاکی از آنند که تغییر قابل توجهی در رفتار آنان در حال تکوین است. این امر ممکن است نتیجهٔ تجربیاتی باشد که در زمینهٔ جراحی بر روی بیمارانی که میزان هموگلوبین بسیار پایینی داشتهاند بدست آمده است، و همچنین منعکسکنندهٔ هوشیاری بیشتر در مورد اصل قانونی رضایت آگاهانه (informed consent) است.
در حال حاضر، تعداد بسیاری از جراحیهای غیرفوری و موارد مربوط به مصدومان بر روی شاهدان بزرگسال و صغیر، بدون انتقال خون انجام میشود. اخیراً نمایندگانی از طرف شاهدان یَهُوَه با پرسنل بخشهای جراحی و اداری برخی از بزرگترین مراکز پزشکی کشور ملاقات کردهاند. این ملاقاتها برای درک بهتر مسائل مربوط به تکنیکهای حفظ خون (blood salvage)، پیوند اعضا، و پرهیز از درگیریهای پزشکی/قضایی مؤثر بوده و به حل این مسائل کمک کردهاند.
موضع شاهدان در مورد روشهای معالجه
شاهدان یَهُوَه معالجات پزشکی و جراحی را میپذیرند. در واقع تعداد زیادی از آنها پزشک، و حتی جراح هستند. اما شاهدان افرادی عمیقاً مذهبی هستند و بر طبق آیات کتاب مقدس معتقدند که انتقال خون ممنوع است؛ آیاتی از قبیل: «مگر گوشت را با جانش که خون او باشد مخورید.» (پیدایش ۹:۳-۴)؛ «[شخص باید] خون آنرا بریزد و بخاک بپوشاند.» (لاویان ۱۷:۱۳-۱۴)؛ ‹از . . . زنا و حیوانات خفهشده و خون بپرهیزید.› (اعمال ۱۵:۱۹-۲۱).۱
این آیات به زبان طبی بیان نشدهاند، ولی شاهدان آنها را حکمی میدانند برای پرهیز از انتقال خون کامل، گلبولهای قرمز متراکم، و پلاسما، همینطور استفاده از گلبولهای سفید و پلاکتها. با این حال، برداشت مذهبی شاهدان آن است که استفاده از مشتقاتی همچون آلبومین، ایمونو گلوبولینها، و ترکیبات مخصوص هموفیلی (hemophiliac preparations) مطلقاً ممنوع نیستند؛ هر شاهد شخصاً باید تصمیم به قبول یا رد اینها بگیرد.۲
شاهدان معتقدند که خونی که از بدن خارج شده است باید بدور ریخته شود، بنابراین آنها انتقال مجدد خونی را که از خود شخص گرفته (autotransfusion) و ذخیره شده باشد را نیز نمیپذیرند. تکنیکهای خونگیری یا رقیق کردن خون (hemodilution) در طی عمل جراحی نیز که مستلزم ذخیرهٔ خون است برای آنها قابل قبول نیست. و لیکن، بسیاری از شاهدان استفاده از دستگاه دیالیز و قلب و شش مصنوعی (به شرط آنکه از مواد خونی استفاده نشود، non-blood-prime)، و همچنین استرداد خون را در طی عمل جراحی تا وقتی که جریان خون خارج از بدن بطور غیرمقطوع انجام گیرد، مجاز میدانند؛ پزشک باید با هر بیمار مشورت کند تا دریابد که وجدان وی چه میگوید.۲
نظر شاهدان این است که کتاب مقدس به طور مستقیم به عمل پیوند اعضا اشاره نمیکند؛ بنابراین، هر شاهد باید خود شخصاً در مورد پیوند قرنیه، کلیه، یا هر بافت دیگری تصمیم بگیرد.
امکان جراحیهای بزرگ
با اینکه جراحان اغلب به دلیل موضعی که شاهدان در مقابل استفاده از فرآوردههای خونی اتخاذ کردهاند و به نظر میآید که «دست پزشکان را میبندد،» از معالجهٔ آنها سرباز میزنند، اما بسیاری از اطبا به این موقعیت به چشم یک دشواری که مهارت حرفهای آنان را محک میزند مینگرند. از آنجایی که شاهدان مخالفتی با مایعات اعادهٔ حجم کلوئید (colloid) یا بلوری (crystalloid)، الکتروکوتری (electrocautery)، بیهوشی با فشار خون پایین (hypotensive anesthesia)،۳ یا کاهش دمای بدن (hypothermia) ندارند، این تکنیکها با موفقیت مورد استفاده قرار گرفتهاند. موارد استعمال کنونی و آیندهٔ هتاستارچ (hetastarch)،۴ تزریقات وریدی دکستران-آهن به مقدار زیاد،۵،۶ و چاقوی جراحی صوتی (”sonic scalpel“)۷ نیز امیدبخش به نظر میآید و از لحاظ مذهبی ایرادی ندارند. همینطور، اگر ثابت شود که مادهٔ جانشین خون فلوئوردار (Fluosol-DA) که اخیراً به دست آمده است ایمن و مؤثر است،۸ استفاده از آن برخلاف اعتقادات شاهد نخواهد بود.
در سال ۱۹۷۷، اُت و کولی۹ در مورد ۵۴۲ عمل جراحی قلب بدون انتقال خون بر روی شاهدان گزارش کرده و نتیجهگیری کردند که این روش میتواند «به نحوی کمخطر و قابلقبول» انجام گیرد. به درخواست ما، کولی اخیراً آماری از ۱۰۲۶ عمل جراحی تهیه کرد، که ۲۲٪ از آنها بر روی بیماران صغیر انجام شده بود، و مشخص کرد که «میزان خطر جراحی بر روی بیمارانی که از اعضای شاهدان یَهُوَه هستند در مقایسه با دیگران چندان بالاتر نیست.» دکتر مایکل ای. دیبکی نیز گزارش کرد «که در اکثریت اعظم موارد [در مورد شاهدان] خطر انجام عمل جراحی بدون انتقال خون بیشتر از بیمارانی که به آنها خون تزریق کرده بودیم نبوده است.» (نامهٔ خصوصی، مارس ۱۹۸۱). نشریات نیز خبر از جراحیهای عمدهٔ مجاری ادرار۱۰ و استخوان۱۱ میدهند. دکتر دین مکایون، و دکتر جی. ریچارد بائون، مینویسند که عمل ایجاد جمود مفصلی در ستون فقرات از پشت (posterior spinal fusion) «با موفقیت بر روی ۲۰ بیمار صغیر [شاهد] انجام گرفته است.» (اطلاعات منتشرنشده، اوت ۱۹۸۱). آنها اضافه میکنند: «جراح باید حس احترام به حق بیمار را برای خودداری از قبول انتقال خون، در خود بوجود آورد اما در عین حال باید جراحی را طوری انجام دهد که امنیت بیمار تأمین شود.»
هربزمن۱۲ خبر از موفقیت در مواردی میدهد «که [مصدوم] خون بسیار زیادی از دست داده» که این برخی از کودکان را نیز شامل میشد. او اعتراف میکند که «شاهدان در مواردی که به خون نیاز است تا حدی در موقعیت نامناسبتری قرار میگیرند. با این حال این امر نیز روشن است که روشهای دیگری بجز تزریق خون در اختیار داریم.» او با مشاهدهٔ اینکه بسیاری از جراحان از «بیم عواقب قانونی» از پذیرش بیماران شاهد خودداری میکنند، نشان میدهد که این نگرانی بجا نیست.
نگرانیهای قانونی و بیماران صغیر
شاهدان حاضر به امضای برگهٔ انجمن پزشکی آمریکا (American Medical Association) هستند که پزشکان و بیمارستان را از مسئولیت مبری میکند۱۳ و اکثر شاهدان یک کارت اخطار پزشکی تاریخدار، و گواهی شده با خود به همراه دارند که با مشورت مقامات پزشکی و قضایی تهیه شده است. این مدارک مسئولیت را بر عهدهٔ بیمار (یا شخصی که وکالت او را به عهده دارد) میگذارد و تضمینی برای پزشکان محسوب میشود، زیرا قاضی وارن برگر حکم کرده است در صورتی که چنین اعراض حقی به امضا رسیده باشد، دادرسی در این مورد به عنوان سهلانگاری در معالجه «معتبر نخواهد بود.» همینطور، دکتر پاریس۱۴ در این باره در تحلیلی بر «معالجهٔ اجباری پزشکی و آزادی مذهبی» چنین نوشت: «یک مفسر که مطالب نقلشده در اینباره را مورد بررسی قرار داده بود، اعلام کرد: ‹من هیچ تأییدی دال بر این گفته نیافتهام که اگر پزشکی نتواند به اجبار به بیماری که خواهان انتقال خون نیست خون تزریق کند باید متحمل . . . مسئولیت . . . جنائی بشود.› به نظر میآید که این خطرات بیشتر زاییدهٔ تخیلات یک حقوقدان است تا یک امکان واقعی.»
نگرانی اصلی، معالجهٔ بیماران صغیر است، که اغلب به دعوی قضایی بر ضد والدین به اتهام اهمال در نگهداری از فرزندشان منجر میشود. اما پزشکان و وکلای بسیاری که با پروندههای شاهدان آشنایی دارند و معتقدند که والدین شاهد در پی معالجهٔ مناسب پزشکی برای فرزندان خود هستند، به این دعاوی اعتراض دارند. شاهدان که مایل نیستند از زیر بار مسئولیت خود به عنوان پدر یا مادر شانه خالی کنند یا آن را بر دوش قاضی یا شخص ثالث دیگری بیندازند، درخواست میکنند که به اعتقادات مذهبی خانوادگی آنها توجه شود. دکتر اِی. دی. کلی، منشی سابق انجمن پزشکی کانادا (Canadian Medical Association)، نوشت۱۵ که «والدین بیماران صغیر و نزدیکترین خویشاوند بیماران بیهوش حق اظهار خواست بیمار را دارند. . . . من به هیچ وجه موافق نیستم که یک دادگاه ساختگی در ساعت دو صبح تشکیل شود تا کودکی را از قیمومت پدر و مادرش خارج سازد.»
بدیهی است که والدین دربارهٔ معالجهٔ کودکانشان، به عنوان مثال در مورد خطرات و فواید بالقوهٔ یک عمل جراحی، پرتودرمانی، یا شیمیدرمانی حق اظهار نظر دارند. والدین شاهد به دلایل اخلاقی که ورای موضوع خطر انتقال خون۱۶ است، خواهان روشهای درمانیی هستند که از لحاظ مذهبی ممنوع نشدهاند. این امر مطابق با اصل معالجهٔ «کلی شخص» است، یعنی در نظر گرفتن امکان صدمهٔ روانی دراز مدت که با در پیش گرفتن یک رویهٔ تهاجمی که اعتقادات اساسی یک خانواده را زیر پا میگذارد، وارد میآید. بسیاری از اوقات، مراکز بزرگ در سراسر کشور که تجربیاتی در زمینهٔ معالجهٔ شاهدان دارند با انتقال شاهدان از مؤسساتی که حاضر به معالجهٔ آنها نیستند، حتی در موارد مربوط به بیماریهای کودکان، به این مراکز موافقت میکنند.
مبارزه پزشک
این امری قابل درک است که معالجهٔ شاهدان یَهُوَه ممکن است ظاهراً پزشکی را که تعهد کرده است تا با استفاده از هر نوع تکنیکی که در اختیار دارد به نجات زندگی و سلامتی بیمار خود بپردازد در تنگنا قرار دهد. دکتر هاروی۱۷ در مقدمهٔ یک سری مقالات در مورد انجام جراحیهای بزرگ بر روی شاهدان اذعان میکند، «هنگامی که چنین اعتقاداتی با کار من تداخل پیدا میکند، واقعاً باعث مزاحمت من میشود.» و لیکن میافزاید: «شاید به آسانی فراموش کنیم که جراحی فنی است متکی بر تکنیک شخصی. و تکنیک چیزی است که میتوان آن را بهبود بخشید.»
پروفسور بولوکی۱۸ به گزارش نگرانکنندهای در مورد یکی از مهمترین بیمارستانهای سوانح در دِید کانتی، فلوریدا، که «سیاست خودداری کلی از درمان» شاهدان را در پیش گرفته بود، اشاره کرد. او به این نکته اشاره کرد که «اکثر روشهای جراحی برای این گروه از بیماران با خطری کمتر از معمول روبروست.» همچنین افزود: «با وجود آنکه جراحان ممکن است احساس کنند که از یکی از وسایل طب جدید محروم شدهاند . . . من اطمینان دارم که با انجام جراحی بر روی این بیماران مطالب بسیاری فرا خواهند گرفت.»
پزشکان بیشتر و بیشتری به جای آنکه به بیمارِ شاهد به عنوان عامل دردسرزا بنگرند، با این موقعیت به عنوان یک مبارزهٔ حرفهای برخورد میکنند. برای اینکه از عهدهٔ این مبارزه برآیند، برای این گروه از بیماران روش معالجهای را پدید آوردهاند که مورد قبول بسیاری از مراکز پزشکی سراسر کشور قرار گرفته است. این پزشکان در عین حال بهترین معالجه را برای نفع کلی بیمار فراهم میآورند. همانطور که دکتر گاردنر و دیگران۱۹ اظهار عقیده میکنند: «چه فایدهای دارد که ناراحتی جسمی بیمار برطرف شود اما روحانیت او با خدا، آنطور که او بدان مینگرد، صدمه دیده و این منجر به یک زندگی بیهدف و حتی شاید بدتر از مرگ شود.»
شاهدان بر این امر واقفند که عقیدهٔ استوار آنها از لحاظ پزشکی درمان آنان را با خطر و شاید پیچیدگی بیشتر مواجه میکند. به همین دلیل، معمولاً بابت معالجاتی که در اختیار آنان گذاشته میشود فوقالعاده سپاسگزاری میکنند. علاوه بر ایمان عمیق و میل شدید آنها به زندگی که عواملی حیاتی هستند، با کمال خرسندی با پزشکان و دستاندرکاران پزشکی همکاری میکنند. بنابراین، بیمار و پزشک، برای روبرو شدن با این مبارزهٔ استثنایی با یکدیگر دست اتحاد میدهند.
مأخذها
۱. ,Brooklyn .Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood .1-64 .NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp
۲. 29-31:(15 June) 1978;99 The Watchtower .
۳. 1978;239:181. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL JAMA .NEWS
۴. Med Lett Drugs .1981;23:16. Hetastarch )Hespan(—a new plasma expander Ther
۵. 1980;243:1726-1731. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran JAMA .in clinical medicine
۶. Contemp .1980;2:647-654. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses Orthop
۷. Med Trib .1981;22:1,30. Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels
۸. 1980;243:719-724. Gonzáles ER: The saga of ‘artiifcial blood’: Fluosol a JAMA .special boon to Jehovah’s Witnesses
۹. 1977;238:1256-1258. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s JAMA .Witnesses
۰۱. 1972;72:2524-2527. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without NY State J Med .blood transfusion
۱۱. 1980;2:655-658. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip Contemp Orthop .replacement without transfusion
۲۱. Emerg Med .1980;12:73-76. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness
۳۱. Chicago, American .Medicolegal Forms With Legal Analysis .83 .Medical Association, 1976, p
۴۱. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious Univ San Francisco Law Rev ?freedom: Whose law shall prevail
.10:1-35;1975
۵۱. .96:432;1967 Can Med Assoc J Kelly AD: Aequanimitas
۱۶. JAMA .1981;245:1120. Kolins J: Fatalities from blood transfusion
۱۷. Contemp Orthop .1980;2:629. Harvey JP: A question of craftsmanship
۱۸. 1981;51:25-26. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of Miami Med .good care
۱۹. 1976;76:765-766. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in NY State J Med .Jehovah’s Witnesses