De wonderen van microchirurgie

Door Ontwaakt!-correspondent in Australië

EEN jonge moeder die thuis aan het werk was, hoorde plotseling een luide schreeuw van angst en pijn. Zij rende naar buiten en bemerkte tot haar afgrijzen dat haar driejarig zoontje zojuist met een bijl zijn jongere zusje twee vingers had afgehakt. Een loodgieter moest gebruik maken van een cirkelzaag en zaagde per ongeluk zijn middelvinger eraf, terwijl twee andere vingers gedeeltelijk doorgesneden werden. Een twee jaar oud jongetje viel van zijn vaders grasmaaimachine, en zijn voetje werd door de messen gegrepen en bij de enkel afgesneden. Een ketelmaker sneed zich ongeveer halverwege tussen pols en elleboog de rechteronderarm door toen hij door een raam van heel dik glas heen viel.

Als deze ongelukken zich zo’n tien jaar geleden hadden voorgedaan, zou het verzorgen van de wond het enige zijn geweest wat men had kunnen doen. Het afgerukte lichaamsdeel zou men hebben opgegeven. Maar als u of iemand van uw gezin tegenwoordig met een dergelijke situatie te maken krijgt, bestaat er een hele goede kans dat het afgerukte lichaamsdeel er weer aangezet kan worden en volledig geneest — als u zich tenminste kunt verzekeren van de verbazingwekkende prestaties van de microchirurgie.

Zoals de naam al doet veronderstellen, wordt microchirurgie onder een microscoop bedreven, en op deze wijze zijn speciaal opgeleide chirurgen in staat om slagaderen, aderen en zenuwen, sommige minder dan een millimeter in doorsnee, weer aaneen te voegen. Niet alleen worden lichaamsdelen weer aangehecht, maar de bloedsomloop van de afgerukte vingers en ledematen wordt weer hersteld en het gevoel komt weer in deze ledematen terug.

De techniek op zich is trouwens niet nieuw. Het allereerste begin ligt bij de oor-, neus- en keelchirurgie waarmee men in 1921 in Zweden een aanvang maakte, en als volgende ontwikkeling kwam in de jaren ’40 de oogchirurgie op. Toen lukte het in 1965 in Japan om een afgerukte duim weer aan te hechten, terwijl het volgende jaar in China voor de eerste keer een afgerukte wijsvinger aan een hand werd bevestigd. In 1968 slaagde men er in Sydney (Australië) voor het eerst in om bij een kind een vinger er weer aan te zetten. Tegenwoordig is in vele delen van de wereld een succesvolle aanhechting van door ongelukken afgerukte lichaamsdelen (replantatie genoemd) een vrij gewone zaak aan het worden.

De vele toepassingen van microchirurgie

Hoewel replantatie de opmerkelijkste toepassing is van microchirurgie, en hieraan dan ook gewoonlijk de meeste bekendheid wordt gegeven, zijn de toepassingen geenszins tot dit ene gebied beperkt. Bij vele andere grote chirurgische ingrepen wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van de wonderen van de microchirurgie en worden zo resultaten behaald die nog maar tien jaar geleden ondenkbaar zouden zijn geacht.

Zo zijn bij recente operaties stukken huid plus slagaderen, aderen, zenuwen en zelfs been van gebieden als de lies, borst of bovenkant van de voet overgeplant naar een andere plek waar het lichaam een kwetsuur had opgelopen. Ook is de microchirurgie zeer waardevol gebleken bij grote operatieve ingrepen waarbij veel weefsel verwijderd moet worden, zoals bij keelkanker, waarbij na de verwijdering van het zieke weefsel een nieuwe slokdarm gevormd moet worden. Bloedvaten en zenuwen van het overgebrachte deel worden microchirurgisch verbonden met die op de nieuwe plaats, terwijl het donorgebied met dezelfde techniek wordt toegesloten of er een stuk huid wordt getransplanteerd om de wond te sluiten. Omdat alleen die ene persoon erbij betrokken is, zijn de problemen van afstoting minimaal.

Een andere belangrijke toepassing van microchirurgie die snel in omvang toeneemt, is het ongedaan maken van sterilisaties voor personen wier levensomstandigheden zijn veranderd. Hoewel het ongedaan maken van een vasectomie bij de man betekent dat vaten worden verbonden die niet dikker zijn dan een derde van een millimeter, gaf één onderzoek in 90 percent van de gevallen een gunstig resultaat te zien, terwijl in de helft van de gevallen waarbij men het verdere verloop had nagegaan, snel daarop een zwangerschap van de echtgenote was gevolgd. Bij het weer verbinden van de eileiders bij de vrouw zijn zulke goede resultaten behaald dat boven een recent kranteartikel stond: „Gesteriliseerde moeders maken 80 percent kans gewoon weer opnieuw kinderen te kunnen krijgen.”

Men is bezig met research om nog meer gebieden te ontsluiten. Foetale chirurgie — een operatie aan een baby verrichten die zich nog in de baarmoeder bevindt — en het gebruik van een microlaserstraal in de chirurgie zijn nog maar twee van de mogelijkheden die men onderzoekt.

Uitrusting en techniek

Bij microchirurgie ziet de operatiezaal er precies zo uit als bij een gewone operatie — het operatieteam met hun speciale jassen en maskers, de operatietafel, het wagentje met narcose-apparatuur — met daarbij één heel voor de hand liggende aanvulling. Boven de operatietafel bevindt zich een groot instrument dat lijkt op een dubbele binoculaire microscoop gekoppeld aan een filmcamera. Door hiervan gebruik te maken in plaats van de patiënt met het ’ongewapende’ oog te bekijken, verkrijgt de microchirurg (en gewoonlijk ook zijn assistent) een vergroot stereoscopisch beeld van de uiterst kleine vaten en andere delen van het lichaam die aaneengevoegd moeten worden.

De naalden die worden gebruikt, lijken op de wimperhaartjes van een baby en zijn met het blote oog moeilijk te zien. De nylon draad heeft een doorsnee van 0,018 millimeter, een kwart van de dikte van een mensenhaar. De draad zit aan de naald vast zodat er niet nog het probleem bij komt kijken hem eerst in te steken. De chirurgen gebruiken ook bijzonder fijne juwelierstangetjes, kleine klemmetjes voor de bloedvaten, fijne schaartjes en een speciale naaldhouder.

De hechting moet door een serie aparte knoopjes tot stand worden gebracht. Een bloedvat moet namelijk kunnen bewegen met de ’pols’, de pulsaties van het bloed, en een doorlopend hechtsel zou dit verhinderen. Voor een bloedvat met een doorsnee van ongeveer één millimeter kunnen wel 14 knoopjes worden gebruikt. Als u wel eens bepaalde stoffen of leer met de hand hebt genaaid, dan kunt u zich voorstellen wat een nauwgezet en tijdrovend werk het moet zijn om dergelijke ingewikkelde microscopisch kleine knoopjes te maken. De techniek is onlangs beschreven als „waarschijnlijk een van de moeilijkste taken ter wereld. Bij de geringste trilling van de hand gaat het mis”.

De microchirurg aan het werk

Wanneer wij de chirurgen met hun taak bezig zien, raken wij ervan doordrongen hoeveel geduld, concentratie en samenwerking het vergt om tot het gewenste resultaat te komen. De handen van de chirurg bewegen zich langzaam en heel voorzichtig. Voor zo’n delicate operatie is dit noodzakelijk. De meeste microchirurgen zullen dan ook geen koffie of alcohol drinken voordat zij opereren, aangezien deze dranken trillingen in de hand veroorzaken die zo voor het oog onzichtbaar zijn maar er onder de microscoop als gebeef uitzien.

Gezien de technieken en speciale bekwaamheden die alleen op dit terrein van de geneeskunde nodig zijn, heeft de toekomstige microchirurg een deskundige leermeester en jaren van opleiding, praktijk en experimenteren nodig. Australië wordt tegenwoordig als het leidinggevende land op het gebied van microchirurgie gezien, en dit is een goed ding omdat statistieken erop duiden dat Australiërs gemiddeld genomen vaker met afgerukte ledematen te maken hebben dan enig ander geïndustrialiseerd westers land.

Laten wij onze blik nu eens richten op een operatie waarbij een volledig doorgesneden handpalm weer wordt aangehecht, zodat wij een beeld krijgen van wat er nu precies bij microchirurgie gebeurt. Huid, spieren, pezen, zenuwen, aderen en slagaderen moeten in een alleringewikkeldst geheel van microscopische knoopjes allemaal weer aaneengevoegd worden.

Vier slagaderen en vier aderen worden weer verbonden om de bloedsomloop in toereikende mate te herstellen. Omdat aderen zulke dunne wanden hebben, vallen ze dicht en schrompelen ze ineen en zijn daarom bijzonder moeilijk terug te vinden. Als de chirurg ze eenmaal heeft gevonden, komt het er eerst op aan ze schoon te maken en recht te knippen en dan kunnen ze weer aaneengevoegd worden. Als een bloedvat over vrij grote lengte beschadigd is, kan het nodig zijn een overbruggend gedeelte ergens anders uit het lichaam weg te halen. Door eerst de aderen en daarna de slagaderen weer te verbinden, kan het bloedverlies verminderd worden.

Ongeveer tien naar de vingers lopende zenuwen worden gerepareerd, waarbij elke zenuw uit vijf of zes bundeltjes vezels bestaat. Ook negen pezen en acht kleine spiertjes worden weer aaneengevoegd. Ten slotte moet al het huidweefsel gehecht worden. Alles bij elkaar genomen zijn er dan ongeveer 180 microscopische hechtingen en 100 gewone hechtingen aangebracht.

De hier beschreven operatie heeft zes uur geduurd. Afhankelijk van wat men zich ten doel stelt, kunnen operaties in tijdsduur variëren van twee tot 20 uur. Alleen maar een vinger weer aanhechten neemt vier tot zes uur in beslag.

Spoedgeval! — Wat u moet doen

Plotseling gebeurt het! U, iemand van wie u veel houdt of een collega op het werk verliest bij een ongeluk een vinger, een hand of een been. Raak niet in paniek! Doe het afgesneden lichaamsdeel in een schone plastic zak (of rubber handschoen) en sluit die goed af om te voorkomen dat er water bij komt. Het lichaamsdeel moet vervolgens koel gehouden worden — bij een temperatuur van ongeveer vier tot zes graden Celsius. Doe de zak daarom in koud water waarin zich blokken ijs bevinden en vervoer hem zo snel mogelijk naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis of microchirurgische centrum. Als dit niet direct mogelijk is, zou het lichaamsdeel in een ijskast bewaard kunnen worden, maar niet in een vrieskast. Ga het niet in ijs verpakken of onderdompelen in ontsmettende vloeistoffen omdat deze het weefsel vernietigen en aanhechting onmogelijk kunnen maken. Ga het afgerukte lichaamsdeel zelfs niet wassen aangezien het belangrijk is het geamputeerde deel droog te houden.

Het is natuurlijk verstandig ervoor te zorgen dat u weet waar zich het dichtstbijzijnde ziekenhuis bevindt waar men microchirurgie beoefent. De Lancet van 2 oktober 1976 merkt op: „Jammer genoeg worden op de afdelingen waar slachtoffers van ongevallen binnenkomen, afgerukte vingers of tenen nog steeds te gemakkelijk weggedaan door degenen die daar de leiding hebben, terwijl ze juist gekoeld en met de patiënt naar de dichtstbijzijnde microchirurg doorgestuurd hadden moeten worden.”

De tijdsperioden waarbinnen met succes aanhechting mogelijk is, variëren voor de verschillende delen van het lichaam. Afgerukte vingers hebben 10 uur zonder effectieve koeling overleefd en meer dan 30 uur als ze op de juiste wijze waren gekoeld. Bij experimenten heeft men de poot van een hond weer aangehecht na deze van het lichaam gescheiden te hebben en 48 uur in koeling te hebben bewaard.

Beperkingen en winstpunten

Het welslagen van een replantatie hangt van vele factoren af. Bij een scherpe guillotine-achtige amputatie van een vinger is er bijna 100 procent kans dat de aanhechting slaagt. De vooruitzichten worden minder als het weefsel of het been door scheuren, verbrijzelen of anderszins ernstige schade heeft opgelopen. De microchirurg besluit misschien om niet tot opereren over te gaan als het geamputeerde deel te zeer beschadigd is. De conditie waarin de patiënt verkeert, is nog een mogelijke beperkende factor, aangezien de persoon sterk genoeg moet zijn om een langdurige operatie te doorstaan.

Een recent onderzoek in Australië toonde dat bij het replanteren van vingers 70 percent van de operaties slaagde, terwijl dit percentage voor gereplanteerde armen 80 percent was. Een ander rapport toonde dat in het algemeen bij gereplanteerde vingers de beweeglijkheid voor 80 percent is teruggekeerd, behalve dan dat het strekken van bepaalde gewrichten niet helemaal meer lukt. Na de operatie zullen gewoonlijk oefening en fysiotherapie nodig zijn voordat het eerst geamputeerde lichaamsdeel weer goed functioneert. Het aanhechten van een arm die hoger dan halverwege de onderarm was afgerukt, heeft tot dusver teleurstellende resultaten opgeleverd.

Wanneer een duim is afgerukt, doet men veel moeite om die er weer aan te zetten, omdat de doelmatigheid van de hand voor 40 percent aan de duim te danken is. Wanneer het afgerukte deel van de duim niet weer aangehecht kon worden, is het microchirurgen wel gelukt de grote teen van de patiënt over te planten. Nadat de pezen, zenuwen, bloedvaten en het bot van de teen met de rest van de hand verbonden zijn, kan de patiënt weer bijna net zo goed voelen als met zijn oorspronkelijke duim.

„Het is opmerkelijk hoezeer een grote teen op een duim kan lijken wanneer hij eenmaal overgeplant is”, merkte een arts op. „Het is een dikkere duim dan tevoren, maar daar kan langs operatieve weg verbetering in gebracht worden.” Voor velen mag de gedachte een grote teen te verliezen, niet aanlokkelijk zijn, maar een grote teen is niet nodig voor eten of schrijven of welke maar ook van die myriaden taken die de duim iedere dag heeft te verrichten.

Na een korte periode van aanpassing en oefening kan iemand weer opnieuw lopen en rennen en aan sport doen. Onder het groeiende aantal Australiërs met een grote teen als „duim” bevindt zich ook een beroepsvoetballer.

Een goede afloop

Mensen van allerlei rangen en standen zijn geholpen door de meesterlijke prestaties op het gebied van de microchirurgie. Neem bijvoorbeeld de personen die in het begin van dit artikel werden genoemd. Zoals zij zijn er honderden gevallen.

Het kleine meisje, inmiddels ongeveer een jaar ouder, heeft beide vingertjes er weer aan zitten en het bewuste handje kan nauwelijks van het andere worden onderscheiden. Voor de loodgieter geldt dat alle vingers gered konden worden, en alleen bij koud weer heeft hij wat problemen. Het tweejarige jongetje, nu acht, rent en klimt en speelt voetbal alsof er niets aan de hand is. Over de ketelmaker valt te vertellen dat de aanhechting van zijn onderarm zo goed is geslaagd, dat hij met karate is begonnen en nu dakpannen doormidden kan slaan met zijn eens afgesneden arm.

Ja, microchirurgie is een prachtige techniek die veel goeds tot stand kan brengen voor degenen die haar hulp nodig hebben. Zelfs nog wonderbaarlijker is echter het verbazingwekkende herstellingsvermogen van het lichaam. Chirurgen mogen dan wel verschillende lichaamsdelen aaneennaaien, maar een ingebouwd vermogen tot regeneratie getuigt van de grotere wijsheid van Degene die ons lichaam heeft ontworpen. Onze waardering hiervoor doet ons instemmen met de gevoelens die de psalmist vertolkte toen hij eerbiedig tot onze Grootse Schepper zei: „Ik zal u prijzen omdat ik op een vrees inboezemende wijze wonderbaar ben gemaakt.” — Ps. 139:14.