Приложение
Кръвта: чий избор и чия съвест?
от д–р Дж. Лоуел Диксън
Препечатано с разрешението на „Медицински журнал на щата Ню Йорк“, 1988 г.; 88:463–464, авторско право на Медицинското дружество на щата Ню Йорк.
ЛЕКАРИТЕ поемат задължението да прилагат своето познание, умения и опит в борбата с болестите и смъртта. Но какво да се прави, ако даден пациент откаже препоръчано лечение? Това вероятно ще се случи, ако пациентът е Свидетел на Йехова, а лечението е с цялостна кръв, консервирани червени кръвни телца, плазма или тромбоцити.
Когато се стигне до използуване на кръв, лекарят може да сметне, че решението на пациента за лечение без кръв ще върже ръцете на отдадения на своята професия медицински персонал. Но не бива да забравяме, че и пациенти, които не са Свидетели на Йехова, често решават да не следват препоръките на своя лекар. Според Апелбаум и Рот1 19% от пациентите в академичните болници отказват поне едно лечение или процедура, въпреки че 15% от тези откази са „били потенциално опасни за живота“.
Общоприетият възглед „докторът знае най–добре“ кара повечето пациенти да отстъпват пред уменията и познанията на своя лекар. Но колко коварно и опасно би било един лекар да постъпва така, сякаш тази фраза отразява научен факт, и да лекува пациентите си съответно на това. Вярно е, че нашето медицинско обучение, дипломата и нашият опит ни предоставят забележителни привилегии на медицинската арена. Нашите пациенти обаче имат права. А както вероятно ни е известно, законът (дори Конституцията) придава по–голяма тежест на правата.
На стените на повечето болници се вижда закачен „Документ за правата на пациента“. Едно от тези права е осведоменото съгласие, което може по–точно да бъде наречено осведомен избор. След като пациентът е осведомен за възможните резултати на различните лечения (или от липсата на лечение), той избира на какво да се подложи. В един формуляр на болницата „Алберт Айнщайн“ в Бронкс (Ню Йорк) се казва относно кръвопреливането и Свидетелите на Йехова: „Всеки пълнолетен пациент, който не е лишен от юридически права, има право да откаже дадено лечение, независимо от това колко вреден за неговото здраве може да бъде този отказ.“2
И докато лекарите изразяват загриженост относно етиката и отговорността, съдилищата подчертават превъзходството на избора на пациента3. Нюйоркският апелативен съд постанови, че „правото на пациента да определи курса на собственото си лечение [е] първостепенно по важност . . . Лекарят не може да бъде подвеждан под отговорност за нарушаване на своите юридически или професионални задължения, ако е уважил правото на един осведомен зрял човек да отхвърли дадено медицинско лечение“4. Този съд отбелязва още, че „макар и етиката на медицинската професия да е важна, тя не може да натежи повече от утвърдените тук основни права на личността. Най–важни са потребностите и желанията на личността, а не изискванията на институцията“.5
Когато един Свидетел откаже кръв, лекарите може да изпитват угризения на съвестта пред перспективата да направят нещо, което изглежда по–малко от максимално възможното. Но това, което иска Свидетелят от съзнателните лекари, е да му осигурят най–добрите алтернативни грижи, които са възможни при дадените обстоятелства. Ние често трябва да променяме предприетото от нас лечение, за да се съобразим с някакви обстоятелства, като например високо кръвно налягане, силна алергия към антибиотици или липсата на някой скъпоструващ апарат. При пациента Свидетел от лекарите се иска да се справят с медицинския или хирургичния проблем в съответствие с избора и съвестта на пациента, с неговото морално или религиозно решение да се въздържа от кръв.
Редица сведения за сериозни хирургически операции на пациенти Свидетели показват, че много лекари могат с чиста съвест и успех да удовлетворят изискването да не използуват кръв. Например, през 1981 г. Кули направи преглед на 1026 сърдечно–съдови операции, 22% от които били направени на непълнолетни. Той установи, че „рискът при операциите на пациенти от групата на Свидетелите на Йехова не е значително по–висок от риска при другите групи“6. Камбурис7 съобщи за сериозни операции на Свидетели, на някои от които е било „отказано спешно необходимото хирургическо лечение поради техния отказ да приемат кръв“. Той каза: „Всички пациенти получиха предварителни уверения, че техните религиозни вярвания ще бъдат уважени, независимо от обстоятелствата в операционната. Нямаше неблагоприятни последствия от този подход.“
Когато пациентът е Свидетел на Йехова, въпросът не опира толкова до избор, колкото до съвест. Не може да се мисли само за съвестта на лекаря. А тази на пациента? Свидетелите на Йехова гледат на живота като на дар от Бога, представен от кръвта. Те вярват в библейската заповед, че християните трябва ‘да се въздържат от кръв’ (Деяния 15:28, 29)8. Затова, ако лекарят по настойнически начин се намеси и наруши тези дълбоки и дълговременни религиозни убеждения на пациента, резултатът би могъл да бъде трагичен. Папа Йоан Павел II каза, че да накараш някого да върви срещу съвестта си, „е най–болезненият удар, който може да бъде нанесен на човешкото достойнство. В известен смисъл това е по–лошо от причиняването на физическа смърт, или убийство“9.
Докато Свидетелите на Йехова отказват кръв поради религиозни причини, все повече и повече пациенти, които не са Свидетели, решават да избягват кръвта поради рисковете от зараза със СПИН, с non–A non–B хепатит и поради риска от имунологични реакции. Ние можем да им представим своето мнение относно това дали тези рискове изглеждат малки в сравнение с ползата. Но както посочва Американското медицинско дружество, пациентът е „онзи, който има последната дума относно това дали ще приеме шансовете на даденото лечение или операция, препоръчани от лекаря, или ще рискува да живее без тях. Такова е естественото право на личността, което признава и законът“10.
Във връзка с това Маклин11 обръща внимание на съотношението „риск–полза“ при един Свидетел, „който рискувал да умре от обезкръвяване без преливане“. Един студент по медицина казал: „Мисловните му процеси бяха непокътнати. Как да се постъпи, когато религиозните вярвания са против единствения начин на лечение?“ Маклин прави следното разсъждение: „Ние можем да сме твърдо убедени, че този човек прави грешка. Но Свидетелите на Йехова смятат, че ако ти се прелее кръв, . . . [това може] да доведе до вечно осъждане. Ние сме обучени да правим анализ на риска и ползата в медицината, но ако съпоставите едно вечно осъждане с един оставащ живот на земята, тогава анализът придобива съвсем друго измерение.“11
В този брой на „Журнал“–а Верчило и Дюпри12 споменават In re Osborne [„Делото Озбърн“], за да подчертаят необходимостта да се гарантира осигуреността на зависимите членове на семейството, но как беше решен този случай? Той се отнасяше до тежко ранен баща на две малки деца. Съдът постанови, че ако той умре, роднините ще се грижат в материално и духовно отношение за децата му. Така че, както и в други неотдавнашни случаи13, съдът не установи важни държавни интереси, които да дадат основание за отменяне на избора на лечение, направен от пациента; не беше наложена юридическа намеса, която да упълномощи лечение, силно противоречащо на избора на пациента14. След прилагането на алтернативно лечение пациентът се възстанови и продължи да се грижи за семейството си.
Нима не е вярно, че голяма част от случаите, с които се сблъскват лекарите, или с които вероятно ще се сблъскат, могат да бъдат решени без използуването на кръв? Онова, което сме учили и което познаваме най–добре, се отнася за медицинските проблеми, но пациентите са човешки същества, чиито лични ценности и цели не могат да бъдат игнорирани. Те познават най–добре онова, което е най–важно за тях, своя собствен морал и съвест, които придават смисъл на техния живот.
Да се уважат религиозните убеждения на пациентите Свидетели може да означава предизвикателство спрямо нашите умения. Но като отговаряме на това предизвикателство, ние подкрепяме ценни свободи, които са скъпи за всички нас. Както много точно забелязал Джон Стюарт Мил: „Нито едно общество, в което тези свободи не са уважавани като цяло, не е свободно, каквато и форма на управление да има то . . . Всеки сам е най–уместният стопанин на своето здраве, независимо дали става дума за телесно, или за умствено и духовно здраве. Хората имат по–голяма полза, когато всеки оставя другия да живее така, както смята за добре, вместо всеки да кара другия да живее така, както смятат за добре останалите.“15
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Appelbaum PS, Roth LH: Patients who refuse treatment in medical hospitals [„Пациенти, които отказват лечение в медицински заведения“]. JAMA 1983; 250:1296–1301.
2. Macklin R: The inner workings of an ethics committee: Latest battle over Jehovah’s Witnesses [„Вътрешните дела на един комитет по етика: Най–новата битка относно Свидетелите на Йехова“]. Hastings Cent Rep 1988; 18(1):15–20.
3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478 So 2d 1033 (Miss 1985).
4. In re Storar, 438 NYS 2d 266, 273, 420 NE 2d 64, 71 (NY 1981).
5. Rivers v Katz, 504 NYS 2d 74, 80 n 6, 495 NE 2d 337, 343 n 6 (NY 1986).
6. Dixon JL, Smalley MG: Jehovah’s Witnesses. The surgical/ethical challenge [„Свидетелите на Йехова. Хирургико–етично предизвикателство“]. JAMA 1981; 246:2471–2472.
7. Kambouris AA: Major abdominal operations on Jehovah’s Witnesses [„Сериозни коремни операции на Свидетели на Йехова“]. Ам Surg 1987; 53:350–356.
8. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood [„Свидетелите на Йехова и въпросът за кръвта“]. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp 1–64.
9. Папата осъжда полските действия. NY Times, January 11, 1982, p A9.
10. Office of the General Counsel: Medicolegal Forms with Legal Analysis [Канцеларията на Генералния съвет: „Медико–юридически формуляри с юридически анализ“]. Chicago, American Medical Association, 1973, p 24.
11. Kleiman D: Hospital philosopher confronts decisions of life [„Един болничен философ се противопоставя на жизненоважни решения“]. NY Times, January 23, 1984, pp B1, B3.
12. Vercillo AP, Duprey SV: Jehovah’s Witnesses and the transfusion of blood products. [„Свидетелите на Йехова и преливането на кръвни продукти“]. NY State J Med 1988; 88:493–494.
13. Wons v Public Health Trust, 500 So 2d 679 (Fla Dist Ct App) (1987); Randolph v City of New York, 117 AD 2d 44, 501 NYS 2d 837 (1986); Taft v Taft, 383 Mass 331, 446 NE 2d 395 (1983).
14. In re Osborne, 294 A 2d 372 (DC Ct App 1972).
15. Mill JS: On liberty [„За свободата“], публ. в Adler MJ (ed): Great Books of the Western World [„Великите книги на западния свят“]. Chicago, Encyclopaedia Britannica, Inc, 1952, vol 43, p 273.