Приложение
Свидетелите на Йехова — хирургико–етичното предизвикателство
Препечатано с разрешението на Американската медицинска асоциация от „Журнал на Американската медицинска асоциация“ (JAMA), 27 ноември 1981 г., том 246, № 21, стр. 2471, 2472. Авторско право 1981 г., Американска медицинска асоциация.
Лекарите се сблъскват с особено предизвикателство, когато лекуват Свидетели на Йехова. Представителите на тази вяра притежават дълбоки религиозни убеждения против приемането на чужда или собствена цялостна кръв, консервирани ЧКТ [червени кръвни телца], БКТ [бели кръвни телца] или тромбоцити. Много от тях ще позволят използуването на (заредени с некръвни течности) апарат „сърце–бял дроб“, апарат за хемодиализа или други подобни съоръжения, ако циркулацията на кръвта извън тялото не се прекъсва. Медицинските служители не бива да се притесняват за подвеждането под отговорност, защото Свидетелите ще предприемат съответните юридически стъпки за освобождаване от отговорност във връзка със своя осведомен отказ от кръв. Те приемат некръвни разтвори заместители. Използувайки тези разтвори и други прецизни способи, хирурзите извършват всякакви сериозни операции върху пълнолетни и непълнолетни пациенти Свидетели. По този начин се разви един стандарт за лекуване на такива пациенти, който е в съгласие с принципа за лекуването на „цялата личност“. (JAMA 1981;246:2471–2472)
ЛЕКАРИТЕ се сблъскват с нарастващо предизвикателство, представляващо сериозен здравен въпрос. В Съединените щати има повече от половин милион Свидетели на Йехова, които не приемат кръвопреливане. Броят на Свидетелите и на онези, които се присъединяват към тях, расте. Макар че преди много лекари и болници гледаха на отказа на кръвопреливане като на юридически проблем и търсеха съдебни пълномощия да постъпят както те смятат за желателно от медицинска гледна точка, по–новата медицинска литература показва, че настъпва една забележителна промяна в нагласата. Това може да е резултат от натрупването на повече хирургически опит с пациенти с много ниско равнище на хемоглобина, а може също да отразява и по–дълбокото осъзнаване на правния принцип за осведоменото съгласие.
В днешно време множество пълнолетни и непълнолетни Свидетели при травми или избирателни оперативни намеси биват лекувани без кръвопреливане. Неотдавна представители на Свидетелите на Йехова се срещнаха с хирурзи и административен персонал в някои от най–големите медицински центрове в страната. Тези срещи доведоха до по–добро разбирателство и помогнаха да се разрешат въпроси относно запазването на кръвта по време на операция, присаждането на органи и избягването на медико–правни конфронтации.
ПОЗИЦИЯТА НА СВИДЕТЕЛИТЕ ОТНОСНО ЛЕЧЕНИЕТО
Свидетелите на Йехова приемат медицинско и хирургическо лечение. Фактически редица от тях сами са лекари, и дори хирурзи. Но Свидетелите са дълбоко религиозни хора, които вярват, че кръвопреливането им е забранено от такива библейски текстове, като например: „Само месо с душата му — неговата кръв — не бива да ядете“ (Битие 9:3, 4); „[Трябва] да излееш кръвта му и да я покриеш с пръст“ (Левит 17:13, 14) и „Въздържайте се от . . . блудство и от онова, което е удушено, и от кръв“ (Деяния 15:19–21)1.
Макар че тези стихове не са изразени с медицински термини, Свидетелите ги приемат като изключващи преливането на цялостна кръв, консервирани ЧКТ и плазма, както и БКТ и тромбоцити. Но религиозните разбирания на Свидетелите не забраняват абсолютно използуването на такива компоненти като албумин, имуноглобулини и лекарства за хемофилия; всеки Свидетел трябва да реши сам за себе си дали ще приеме тези неща2.
Свидетелите вярват, че кръвта, отделена от тялото, трябва да бъде отстранена, затова те не приемат автотрансфузия на предварително взета кръв. Методите за събиране на кръвта по време на операция или за хемодилуция, в които се включва съхраняване на кръвта, са неприемливи за тях. Но много Свидетели позволяват използуването на апарати за хемодиализа и на апарати сърце–бял дроб (заредени с некръвни течности), както и запазване на кръвта по време на операция, ако циркулацията на кръвта извън тялото не се прекъсва; лекарят трябва да обсъди с отделния пациент какво диктува неговата съвест2.
Свидетелите не смятат, че Библията се изказва директно относно присаждането на органи; затова решенията относно присаждането на роговица, бъбреци или други органи трябва да се вземат индивидуално от всеки Свидетел.
СЕРИОЗНИ ОПЕРАЦИИ СА ВЪЗМОЖНИ
Макар че хирурзите често са отказвали да лекуват Свидетели поради това, че тяхното становище относно използуването на кръвни продукти изглежда сякаш „връзва ръцете на лекаря“, днес много лекари решават да гледат на тази ситуация просто като на още едно усложнение, което отправя предизвикателство към техните умения. Тъй като Свидетелите не възразяват спрямо колоидните или кристалоидните разтвори–заместители, нито спрямо електрокаутеризацията, хипотензивната анестезия3 или хипотермията, те са били използувани успешно. Настоящите и бъдещи приложения на хетастарч4, големи дози от венозни инжекции с феродекстран5,6 и „ултразвуков скалпел“7 са многообещаващи и срещу тях няма религиозни възражения. Освен това, ако разработеният наскоро флуорен кръвен заместител (Fluosol–DA) се окаже безопасен и резултатен8, неговата употреба няма да е в разрез с вярванията на Свидетелите.
През 1977 г. Отт и Кули9 съобщиха за 542 сърдечно–съдови операции, извършени на Свидетели без преливане на кръв, и направиха извода, че тази процедура може да бъде извършена „с приемливо нисък риск“. В отговор на наша молба Кули неотдавна направи статистически преглед на 1026 операции, 22% от тях на непълнолетни, и определи, „че рискът при операции на пациенти от групата на Свидетелите на Йехова не е особено по–голям, отколкото при други болни“. Подобно на това, д–р Майкъл Е. Де Баки съобщи, „че в огромната част от ситуациите [включващи Свидетели] рискът от операцията без използуване на кръвопреливане не е по–голям, отколкото при пациенти, при които ние използуваме кръвопреливане“ (в личен разговор, март 1981 г.). Литературата също съдържа сведения за успешни сериозни урологични10 и ортопедични операции11. Д–р Г. Дийн Макюън и д–р Дж. Ричард Боуен пишат, че задно–гръбначна артродеза „е успешно извършена на 20 непълнолетни [Свидетели]“ (непубликувани данни, август 1981 г.). Те добавят: „Хирургът трябва да си създаде нагласата да уважава правото на пациента да откаже кръвопреливане, и въпреки това да извършва хирургически процедури по начин, който осигурява безопасност на пациента.“
Хербсман12 съобщава за успешни резултати в случаи, включващи и деца, „с масивна травматична кръвозагуба“. Той признава, че „Свидетелите са донякъде в неизгодна позиция, когато става дума за изисквания относно кръвта. Въпреки това е съвсем ясно, че ние наистина разполагаме с алтернативи на кръвното заместване“. Отбелязвайки, че много хирурзи се въздържат да приемат Свидетели като пациенти, поради „страх от юридически последствия“, той посочва, че това не е основателна причина за опасения.
ЮРИДИЧЕСКИТЕ ОПАСЕНИЯ И НЕПЪЛНОЛЕТНИТЕ
Свидетелите с готовност подписват формуляра на Американската медицинска асоциация за освобождаване на лекари и болници от отговорност13, а повечето Свидетели носят една подписана от свидетели и датирана карта „Медицинско нареждане“, която е изготвена след консултация с медицински и юридически авторитети. Тези документи са задължаващи за пациента (или за неговите близки роднини) и осигуряват защита за лекарите, и затова съдията Уорън Бъргър обясни, че дело, заведено срещу лекаря за небрежност при изпълнение на професионалните задължения, „би било неподкрепено“, ако е подписан такъв документ. Също така коментирайки това в един анализ на „принудителното медицинско лечение и религиозната свобода“, Парис14 пише: „Един изследовател, който проучи литературата, съобщи: ‘Не можах да намеря нито един достоверен източник, подкрепящ изказването, че лекарят би могъл да бъде подведен . . . под наказателна . . . отговорност поради това, че не е наложил насила кръвопреливане на пациент против волята му.’ Този риск изглежда повече като плод на богато юридическо въображение, отколкото една реална възможност.“
Най–много опасения възникват по повод грижите за непълнолетни пациенти, като често се стига до юридически действия срещу родителите, базирани на параграфи за пренебрегване на деца. Но такива действия се поставят под въпрос от много запознати със случаите на Свидетелите лекари и адвокати, които са убедени, че родителите Свидетели се стремят да осигурят добри медицински грижи за своите деца. Тъй като не бягат от своята родителска отговорност, нито желаят тя да бъде прехвърляна на съдия или трето лице, Свидетелите настояват да се имат предвид семейните религиозни принципи. Д–р А. Д. Кели, бивш секретар на Канадската медицинска асоциация, писа15, че „родителите на непълнолетни деца и най–близките роднини на пациенти в безсъзнание имат правото да представят волята на пациента. . . . Не съм възхитен от действията на някакъв съд, свикан в 2 часа през нощта, за да отнеме от родителите попечителството над тяхното дете“.
Няма нужда да се доказва, че родителите имат право на глас относно грижите за своите деца, например когато трябва да се вземе решение относно потенциалните рискове и ползата от дадена операция, облъчване или химиотерапия. По морални причини, които надхвърлят въпроса за рисковете на кръвопреливането16, родителите Свидетели молят да бъде приложено лечение, което не противоречи на религиозните им убеждения. Това е в съгласие с медицинския принцип за лекуването на „цялата личност“, при който се взема предвид и възможната трайна психо–социална вреда от една насилствена процедура, която нарушава основните вярвания на семейството. Често големи центрове из цялата страна, които вече имат опит със Свидетелите, приемат пациенти, преместени от институции, които не желаят да лекуват Свидетели, дори и ако са педиатрични случаи.
ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВОТО ПРЕД ЛЕКАРЯ
Разбираемо е, че на пръв поглед грижите за Свидетелите на Йехова сякаш поставят дилема пред лекаря, който е задължен да запазва живота и здравето на хората, използувайки всички методи, с които разполага. В редакторския си предговор към една серия от статии относно сериозни операции върху Свидетели, Харви17 признава: „Смятам за досадни тези вярвания, които може да се намесват в моята работа.“ Но — добавя той — „може би ние твърде често забравяме, че хирургията е изкуство, зависещо от индивидуалните умения на отделни личности. Уменията могат да се подобрят“.
Професор Болуки18 отбелязва едно тревожно сведение, че една от най–дейните травматологични болници в Дейд Каунти (Флорида) имала „практиката изобщо да отказва да лекува Свидетели“. Той посочва, че „повечето хирургически процедури при тази група пациенти са свързани с по–малък риск от обикновения“. Той добавя: „Макар че хирурзите може би смятат, че биват лишени от едно средство на съвременната медицина, . . . аз съм убеден, че оперирайки тези пациенти, те ще научат много.“
Вместо да смятат пациентите Свидетели за проблем, все повече и повече лекари приемат ситуацията като медицинско предизвикателство. Посрещайки това предизвикателство, те развиват стандартна практика относно тази група пациенти, която бива приемана в редица медицински центрове из цялата страна. В същото време тези лекари осигуряват най–добрите грижи за общото благополучие на пациента. Както отбелязват Гарднър и други19: „Кой би имал полза, ако телесната болест на пациента бъде излекувана, но духовният му живот с Бога, така както той го вижда, бъде компрометиран, което води до живот без смисъл, може би дори по–лош и от смъртта.“
Свидетелите съзнават, че от медицинска гледна точка тяхното твърдо отстоявано убеждение сякаш увеличава степента на риска и може да усложни грижите за тях. Затова те като цяло проявяват необикновена признателност за грижите, които получават. Освен че притежават жизненоважните елементи на една дълбока вяра и една силна воля за живот, те охотно сътрудничат на лекарите и на медицинския персонал. Така пациентът и лекарят са обединени в посрещането на това уникално предизвикателство.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood [„Свидетелите на Йехова и въпросът за кръвта“]. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp. 1–64.
2. The Watchtower [„Стражева кула“] 1978;99 (June 15):29–31.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery [„Хипотензивна анестезия улеснява операция на тазобедрената става“], MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.
4. Hetastarch (Hespan) — a new plasma expander [„Хетастарч (Хеспан) — нов увеличител на обема на плазмата“]. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine [„Венозен феродекстран в клиничната медицина“]. JAMA 1980;243:1726–1731.
6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses [„Сериозни операции върху Свидетели на Йехова“]. Contemp Orthop 1980;2:647–654.
7. Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels [„‘Ултразвуковият скалпел’ щади кръвоносните съдове“]. Med Trib 1981;22:1,30.
8. Gonzáles ER: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses [„Историята на ‘изкуствената кръв’: Флуозол — специално предимство за Свидетелите на Йехова“]. JAMA 1980;243:719–724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses [„Сърдечно–съдова хирургия при Свидетелите на Йехова“]. JAMA 1977;238:1256–1258.
10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion [„Обширна урологична операция без кръвопреливане“]. NY State J Med 1972;72:2524–2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion [„Цялостна подмяна на тазобедрена става без кръвопреливане“]. Contemp Orthop 1980;2:655–658.
12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness [„Лекуване на Свидетели на Йехова“]. Emerg Med 1980;12:73–76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis [„Медико–юридически формуляри с юридически анализ“]. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.
14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? [„Принудителното медицинско лечение и религиозната свобода: чии закони ще надделеят?“] Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1–35.
15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.
16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion [„Смъртни случаи от кръвопреливане“]. JAMA 1981;245:1120.
17. Harvey JP: A question of craftsmanship [„Въпрос на умения“]. Contemp Orthop 1980;2:629.
18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care [„Лечението на Свидетели на Йехова: пример за добри грижи“]. Miami Med 1981;51:25–26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses [„Сериозни операции върху Свидетели на Йехова“]. NY State J Med 1976;76:765–766.