Rh-faktor in vi

PONOSNI oče veselo gleda svojega novorojenčka, ki mirno spi v materinem naročju. Preživeli so dolgo noč v porodnišnični sobi, toda vse to je zdaj preteklost. Vstopi zdravnik, da bi pogledal svoja pacienta in da bi vsem čestital. »Samo še ena stvar je,« pravi, »povsem rutinska.«

Materina kri je Rh-negativna, pregled pa je pokazal, da je otrok Rh-pozitiven, zato je materi treba dati imunizacijsko injekcijo. »To je samo majhna injekcija iz človekovih protiteles, vendar zelo pomembna,« jima zagotovlja zdravnik, »da bi se preprečilo zaplete pri prihodnjih nosečnostih.«

Čeprav se zdi zdravniku injekcija nekaj rutinskega, jo je omenil, poleg tega pa tudi možne »zaplete«. Zaskrbljeni par si zato zastavlja veliko vprašanj. Kaj ta injekcija pravzaprav povzroči? Kako nujna je? Kaj bi se zgodilo, če jo starša ne bi hotela? Kristjanu pa se zastavlja še eno vprašanje. Biblija pravi, ,zdržujte se krvi‘. Ali lahko kristjan s čisto vestjo sprejme injekcijo, če ta vsebuje protitelesa krvi koga drugega? (Dejanja apostolov 15:20, 29)

Zgodovina Rh-problema

Pred več desetletji so znanstveniki odkrili, da človeška kri vsebuje veliko faktorjev ali antigenov, zaradi česar je kri vsakega posameznika edinstvena. Sčasoma so spoznali, da večino zdravstvenih problemov, ki nastanejo ob stiku krvi ene osebe s krvjo druge, povzročita dva antigenska sistema v rdečih krvničkah. Enega od teh antigenov so strokovno poimenovali »ABO«, drugega pa »Rh«. Kratek pregled nam bo pomagal odgovoriti na pomembno vprašanje, ki se je pojavilo tema staršema, morda pa si ga zastavljate tudi vi.

Leta 1939 so zdravniki objavili nerazumljiv primer 25-letne ženske, ki ji je med nosečnostjo umrl drugi otrok. Po porodu mrtvega otroka so ji dali transfuzijo krvi, nakar so se pojavile močne reakcije, čeprav je kri dobila od svojega moža in se je ta očitno glede na ABO-antigene ujemala z njeno. Zdravniki so kasneje domnevali, da se je neki neznani faktor iz krvi njenega prvega otroka pomešal z njeno in ji »senzibiliziral« kri. To naj bi bil vzrok, da je prišlo do reakcije na moževo kri in da je drugi otrok umrl.

Kasneje so neznani faktor odkrili s poskusi na opicah rhesus in ga zato poimenovali »Rh-faktor«. Ta krvni faktor je bil predmet velikega zdravstvenega zanimanja v 1960-ih, ker so odkrili, da je vzrok za precej običajno in pogosto tragično bolezen otrok, ki se imenuje fetalni hidrops. Medtem ko so zdravniki preučevali Rh-faktor in bolezen, se je razvila zanimiva zdravstvena zgodba.

Rh, genetika in bolni otroci

Večino ljudi prizadene, če je novorojenček resno bolan ali umre. Mnogim je težko že, če vidijo otroka, ki je bolan ali trpi. Zdravniki pri tem niso izjema. Ta otrokomorilski Rh-faktor pa je postal njihova posebna skrb še iz dveh razlogov.

Prvi je bil, da so zdravniki začeli spoznavati vzorec te bolezni ter kako je Rh-faktor povezan z obolevanjem in smrtjo. Približno od 85 do 95 odstotkov ljudi, moških in žensk, ima v rdečih krvničkah Rh-faktor. Ti so označeni kot »Rh-pozitivni«. Od 5 do 15 odstotkov pa Rh-faktorja nima in so »Rh-negativni«. Rh-negativna oseba, ki je izpostavljena krvi Rh-pozitivne, lahko tvori molekule, imenovane protitelesa, ki uničujejo Rh-pozitivno kri.

To je povsem običajen odziv telesnega imunskega sistema, ko se bori proti vsiljivcem. Težava je v tem, da ima Rh-negativna mati lahko otroka, ki od očeta podeduje Rh-pozitivno kri. To ni problematično, če posteljica deluje brezhibno in je otrokova kri ločena od materine. (Primerjajte Psalm 139:13.) Vendar pa so naša telesa nepopolna, zato včasih lahko majhna količina otrokove krvi pronikne in pride v stik z materino. Tu in tam se to zgodi zaradi kakšnega zdravstvenega postopka, na primer amniocenteze (odvzem vzorca tekočine iz amnijske vreče, ki obdaja razvijajočega se otroka), ali pa se nekaj otrokove krvi lahko pomeša z materino tudi med porodom. Kakršenkoli je že razlog, mati lahko postane senzibilizirana in tvori protitelesa proti Rh-pozitivni krvi.

Zamislite si problem: ko mati enkrat razvije takšna protitelesa, so vsi naslednji otroci v nevarnosti, če od očeta podedujejo Rh-pozitivno kri, saj ima mati zdaj protitelesa proti Rh-pozitivni krvi.

Vidite torej, da je normalno, da določena protitelesa prehajajo skozi posteljico. To je dobro, ker se tako vsi otroci rodijo z neko stopnjo začasne naravne imunosti, ki jo dobijo od matere. Pri Rh-nezdružljivosti pa materina senzibilizirana Rh-protitelesa prehajajo skozi posteljico in napadajo Rh-pozitivno otrokovo kri. To redko prizadene prvega otroka, je pa pogostejša pri vsakem naslednjem otroku. Povzroča bolezen, ki ji pravimo hemolitična bolezen novorojenčkov (fetalni hidrops, če gre za hujšo poškodbo).

S to boleznijo se da spoprijeti na več načinov, čeprav pogosto z omejenim uspehom, kot bomo videli. Osredotočimo se sedaj na en zdravstveni vidik problema — na možna preventivna sredstva.

Preboj na področju preventive

Verjetno se spomnite, da je ta bolezen postala zdravnikom tako zanimiva zaradi dveh razlogov. Prvi je bil, da je postalo znano in razumljivo, kako bolezen deluje. Kateri pa je bil drugi razlog?

Pojavil se je 1968. leta. Po nekajletnih raziskavah in zgrešenih zdravniških poskusih, da bi zdravili te hudo bolne otroke, kar je imelo le omejene uspehe, so razvili imunizacijo, ki je bila učinkovita pri preprečevanju problema »Rh-otrok«. To je bila dobra novica. Kako pa je stvar delovala?

Spomnite se, da do Rh-problema (pri drugem in naslednjih Rh-pozitivnih otrocih) pride, ko kri prvega Rh-pozitivnega otroka »pronikne« v Rh-negativni materin krvni obtok, zaradi česar mati tvori protitelesa. Ali bi bilo mogoče otrokove rdeče krvničke v materinem sistemu zgrabiti in uničiti, še preden bi lahko senzibilizirale mater?

Metoda, ki so jo razvili, je bila ta, da materi dajo imunizacijsko injekcijo, ki ji pravimo Rh-imunoglobulin ali RhIG (v nekaterih državah je poznana po blagovnih znamkah, na primer RhoGAM in Rhesonativ). Sestavljena je iz protiteles proti Rh-pozitivnemu antigenu. Kako natančno deluje, je zapleteno in celo nejasno, zdi pa se, da je bistvo delovanja takšno:

Rh-negativni materi, za katero se domneva, da je bila izpostavljena Rh-pozitivni krvi, na primer po porodu Rh-pozitivnega otroka, se da RhIG injekcija. Ta protitelesa hitro napadejo vse otrokove Rh-pozitivne rdeče krvničke, ki so proniknile, in jih uničijo, preden bi lahko senzibilizirale mater. S tem se nevarnost za naslednjega otroka učinkovito odstrani, saj se v materi ne tvorijo protitelesa proti Rh-pozitivni krvi. Resnično prednost tega vidijo zdravniki v tem, da se bolezen raje prepreči kot pa zdravi, ko se že razvije.

V teoriji je to videti dobro, toda ali je stvar delovala? Očitno je. V neki državi, Združenih državah Amerike, je pojav Rh-hemolitične bolezni padel v 1970-ih letih za 65 odstotkov. Čeprav je na to lahko vplivalo več dejavnikov, gre od 60 do 70 odstotkov tega padca pripisati uporabi RhIG. V neki kanadski provinci se je število otrok, ki so umrli zaradi Rh-hemolitične bolezni, zmanjšalo z devetindvajset 1964. leta na enega med letoma 1974 in 1975. Zdravniška srenja je v tem videla potrditev načela »bolje preprečiti kot zdraviti«. Pridobili smo si osnovno znanje in sedaj lahko preiščemo nekaj značilnih vprašanj, ki se pogosto pojavljajo pri Rh-nezdružljivosti.

Kakšna so tveganja, da med mojo nosečnostjo pride do problema z Rh-nezdružljivostjo?

Enostaven krvni test lahko pokaže materino in očetovo Rh-krvno skupino; približno v enem od sedmih zakonov prideta skupaj Rh-negativna ženska in Rh-pozitivni moški. Vidiki očetovega genetskega ustroja zmanjšajo celotno tveganje za približno 10 odstotkov.a

To so seveda le statistični podatki vsega prebivalstva. Če ste Rh-negativna ženska in poročena z Rh-pozitivnim moškim, so vaše možnosti, da imate Rh-pozitivnega otroka, 50- ali 100-odstotne; odvisno od genetskega ustroja vašega moža.b (Ni zanesljivega načina, s katerim bi določili genetsko zgradbo moža, kakor tudi ni enostavnega načina, s katerim bi ugotovili, ali je otrok v maternici Rh-pozitiven.)

Za Rh-negativno mater, ki nosi Rh-pozitivnega otroka, je pri vsaki nosečnosti 16 odstotkov možnosti, da bo prišlo do senzibilizacije, kar pomeni tveganje v prihodnjih nosečnostih. Seveda je to le povprečje. Če mati prej ni dobila transfuzije krvi ali bila kako drugače izpostavljena krvi, potem pri prvem otroku v zakonu navadno ni nevarnosti, da bi prišlo do Rh-nezdružljivosti. Po tem prvem otroku je v kateremkoli primeru tveganje pravzaprav zelo težko napovedati. Neka ženska je lahko senzibilizirana že pri prvem Rh-pozitivnem otroku, druga pa ima lahko pet ali več Rh-pozitivnih otrok, pa nikoli ne pride do senzibilizacije. Pri senzibilizirani materi je pri vsakem naslednjem plodu 30-odstotno tveganje, da bo umrl, časovni razmik med nosečnostmi pa na to nima nobenega vpliva. Zato tega ne gre jemati zlahka.

Ali mi lahko laboratorijsko testiranje odkrije, da je moj razvijajoči se otrok v nevarnosti?

Da, do neke mere. Med nosečnostjo se lahko meri količino protiteles v materi, da se ugotovi, ali tvori protitelesa proti otrokovi krvi. Ali se otrokova kri uničuje in je zato otrok v nevarnosti, nam lahko pomaga odkriti tudi amniocenteza. Vendar pa ta lahko povzroči zaplete, zato je pri odločitvi zanjo treba biti previden.

Ali ima RhIG injekcija stranske učinke?

Še vedno so polemike o njeni uporabi med nosečnostjo, saj obstaja možnost, da poškoduje imunski sistem razvijajočega se zarodka. Vendar pa večina strokovnjakov sklepa, da je imunizacija sorazmerno varna tako za mater kakor za otroka, ki se razvija v njej.

Kaj pravijo zdravniki, kako pogosto naj bi dobila injekcijo?

Strokovnjaki menijo, da bi bilo treba dati injekcijo kmalu po vsakem dogodku, ob katerem bi lahko v krvni obtok Rh-negativne ženske vdrla Rh-pozitivna kri. Tako danes priporočajo, da se injicira v 72 urah po porodu, če se ugotovi, da je otrokova kri Rh-pozitivna. Enako priporočajo tudi pri amniocentezi ali spontanem splavu.

Poleg tega so študije pokazale, da majhna količina otrokove krvi lahko pride v materin krvni obtok med normalno nosečnostjo. Nekateri zdravniki zato priporočajo, da se injicira tudi v 28. tednu nosečnosti, da bi preprečili senzibilizacijo. V tem primeru injekcijo priporočajo še enkrat, in sicer po rojstvu otroka.

Ali obstaja kakšno zdravljenje otroka, ko že dobi Rh-hemolitično bolezen?

Da. Čeprav je hemolitična bolezen novorojenčkov hudo obolenje, obstaja dober dokaz v prid zdravljenj, ki ne zajemajo izmenjalnih transfuzij krvi otroku. Pri tej bolezni se najbolj bojijo zapletov v zvezi s proizvajanjem kemikalije bilirubin, ki nastaja ob razpadanju rdečih krvničk. To povzroči zlatenico in v nekaterih primerih lahko poškoduje otrokove organe. (Naj omenimo, da blažja oblika zlatenice lahko nastane zaradi ABO-nezdružljivosti materine in otrokove krvi, toda to navadno ni nič tako hudega.)

Nekaj let so zdravniki menili, da je določena stopnja zlatenice pri teh otrocih vzrok za izmenjalno transfuzijo krvi, z nadaljnjimi raziskavami pa so odkrili različna alternativna zdravljenja. Zgodnji porod ali carski rez, fototerapija (vidna modra svetloba) in zdravila, na primer fenobarbiton, aktivno oglje, ter druga zdravljenja so se izkazala kot koristna, zato se je pritisk, da bi se zatekli k transfuziji, krepko zmanjšal. Pravzaprav nekatera zadnja poročila poudarjajo, da so izmenjalne transfuzije otrokom z Rh-boleznijo brez koristi in celo nevarne. (Glejte okvir na strani 29.)

Vendar pa v nekaterih izjemnih primerih zdravniki še vedno vztrajajo, da je izmenjalna transfuzija edino sprejemljivo zdravljenje. Nekateri starši zato menijo, da se je bolje vsemu problemu ogniti z injekcijo, ki bo preprečila bolezen, s tem pa tudi zlatenico.

Ali je RhIG injekcija narejena iz krvi?

Da. Protitelesa, iz katerih je injekcija, so vzeta iz krvi ljudi, ki so postali imuni ali senzibilizirani na Rh-faktor. Morda bo v prihodnosti na voljo z genetskim inženiringom proizveden RhIG.

Ali lahko kristjanka vzame RhIG in pri tem ohrani čisto vest?

Gre za sporno vprašanje o možnosti zlorabe krvi. Sveto pismo izrecno prepoveduje uživanje ali kakšno drugo zlorabo krvi. (3. Mojzesova 17:11, 12; Dejanja apostolov 15:28, 29) RhIG je narejen iz krvi. Če bi kristjanka sprejela injekcijo, ali bi bilo to kršitev biblijske zapovedi, naj se zdržujemo krvi?

Prebudite se! in njena spremna revija Stražni stolp sta o tej zadevi dosledno razpravljali.c Omenili smo, da pri vseh nosečnostih protitelesa prosto prehajajo skozi posteljico med materjo in otrokom. Zato so nekateri kristjani sklenili, da se jim sprejetje injekcije, ki vsebuje protitelesa, kot je RhIG, ne zdi kršitev Božjega zakona, saj je proces v bistvu podoben temu, kar se dogaja naravno.

Vendar pa se mora vsak krščanski zakonski par na koncu sam, po svoji vesti, odločiti, ali bo vzel RhIG. Če se zakonca, ki se srečujeta z Rh-vprašanjem, odločita, da ne bosta sprejela RhIG injekcije, čeprav jo priporočajo zdravniki, morata biti pripravljena sprejeti tveganje, da prihodnjega otroka resno prizadane bolezen, ki bi se jo mogoče lahko preprečilo. Morda se v teh okoliščinah celo odločita, da bi bilo modro še posebej paziti, da nimata več otrok in se tako ne izpostavljata možni tragediji. Skrbni krščanski starši bi morali v molitvi pretehtati vse vidike, preden se o tej pomembni zadevi odločijo.

[Podčrtne opombe]

[Okvir na strani 29]

Zvišan bilirubin — razlog za transfuzijo?

Zdravniki se že dolgo bojijo posledic zvišanega bilirubina pri otrocih in to tako zelo, da ko se bilirubin začne višati — še posebno proti številki 20mg/100 ml — pogosto vztrajajo pri izmenjalni transfuziji, da bi »preprečili možgansko okvaro« (kernikterus). Ali sta njihov strah in vrednost transfuzije krvi upravičena?

Dr. Anthony Dixon omenja: »Kar nekaj študij o takšnih otrocih ni moglo odkriti nikakršnih posledic, ne kratkoročnih ne dolgoročnih, ko se je koncentracija bilirubina gibala med 18 in 51 mg/100 ml.« Dr. Dixon nadaljuje in razpravlja o »vigintifobiji: strahu pred številko 20«. Čeprav ni bila dokazana nobena korist zdravljenja teh zvišanih koncentracij bilirubina, dr. Dixon sklepa: »Dilema je jasna. Agresivno zdravljenje zvišanih koncentracij serumskega bilirubina je sedaj ustaljen postopek. Ustaljen postopek naj ne bi izpodbijali, razen če se pokaže kot napačen; kljub temu je vsak poizkus, da bi njegovo napačnost dokazali, neetičen!« (Canadian Family Physician, oktober 1984, stran 1981)

Po drugi strani pa je dr. Ersilia Garbagnati, italijanska strokovnjakinja, pisala o zaščitni vlogi bilirubina in »možnih nepričakovanih nevarnostih zaradi neprimerno nizkih koncentracij serumskega bilirubina« (podčrtali mi). (Pediatrics, marec 1990, stran 380) Dr. Joan Hodgman gre še korak dalje in v Western Journal of Medicine piše: »Izmenjalna transfuzija ne bo preprečila bilirubinskega obarvanja možganov pri nizkih koncentracijah bilirubina in, glede na zgoraj navedeno eksperimentalno delo, pravzaprav lahko škodi.« (junij 1984, stran 933)