Et nytt botemiddel i kampen mot tuberkulose

TUBERKULOSE er den eldste smittsomme, dødelige sykdommen man kjenner til, og den er fortsatt en så alvorlig helsetrussel at Verdens helseorganisasjon (WHO) sammenligner den med en tidsinnstilt bombe. «Vi er i et kappløp med tiden,» advarer en rapport fra WHO om tuberkulose. Hvis man mislykkes i å desarmere denne bomben, kan det være at man en dag står overfor en sykdom som er resistent mot legemidler, og som «spres gjennom luften og er like uhelbredelig som aids». WHO understreker at tiden er inne til å våkne opp og innse hvilke ødeleggende følger tuberkulose kan få. «Alle som puster inn luft, fra Wall Street til den kinesiske mur . . . , har grunn til å bekymre seg over denne faren.»

Er dette en overdrivelse? Neppe. Forestill deg hvordan det ville vekke oppsikt verden over dersom en sykdom truet med å komme ut av kontroll og utrydde hele befolkningen i for eksempel Canada i løpet av ti år! Dette virker kanskje som fri fantasi, men trusselen er virkelig. På verdensbasis tar tuberkulose livet av flere mennesker enn aids, malaria og tropesykdommer til sammen: 8000 mennesker hver dag. Rundt 20 millioner mennesker lider nå av aktiv tuberkulose, og rundt 30 millioner kan komme til å dø av denne sykdommen i løpet av de neste ti årene — et tall som er større enn innbyggertallet i Canada. — Se rammen «Tuberkulosens globale utbredelse» på side 22.

De gode nyhetene

Det finnes imidlertid håp. Etter ti års testing har forskere funnet fram til en strategi som kan føre til at tuberkulose ikke lenger er en morder som går løs, men en forbryter som holdes i sjakk. Dr. Hiroshi Nakajima, tidligere generaldirektør i WHO, kalte denne nye strategien «det viktigste gjennombrudd i det offentlige helsestell i dette tiåret». Og dr. Arata Kochi, som leder WHOs globale program for bekjempelse av tuberkulose, sier at den gir den første muligheten noensinne til å «reversere tuberkuloseepidemien». Hva er så grunnen til denne optimismen? En metode som kalles DOTS.

DOTS står for «directly observed treatment, short-course» (behandling under direkte observasjon, kortvarig kur). Det er et behandlingsprogram som kan kurere de fleste tuberkulosepasienter i løpet av seks til åtte måneder uten at de trenger å tilbringe en eneste dag på sykehus. DOTS er avhengig av fem elementer for å fungere. Hvis bare et av disse mangler, sier WHO, vil muligheten til å helbrede tuberkulosepasienter «gli bort mellom fingrene på oss». Hva er disse elementene?

● 1. Direkte kontakt: Det farligste tilfellet av tuberkulose er det som ikke er diagnostisert. WHO understreker at helsearbeidere først og fremst må finne ut hvem i deres nærmiljø som lider av smittsom tuberkulose, og ha direkte kontakt med dem.

● 2. Observasjon: Det andre elementet i DOTS gjør helsevesenet — ikke pasienten — ansvarlig for at en kur blir gjennomført. Helsearbeidere eller frivillige som har fått opplæring, for eksempel butikkeiere, lærere eller tidligere tuberkulosepasienter, holder pasienten under observasjon hver gang han svelger sin dose med antituberkulosemedikamenter. Slike «pasient-observatører» er av avgjørende betydning for at kuren skal lykkes, fordi en hovedgrunn til at det fortsatt finnes tuberkulose, er at pasientene slutter å ta medikamentene for tidlig. (Se rammen «Hvorfor på frammarsj — igjen?» på side 22.) Etter noen få uker med medisinering begynner de å føle seg bedre og slutter å ta pillene. Men medikamentene må tas i seks til åtte måneder for at kroppen skal bli helt kvitt tuberkelbasillene.

● 3. Behandling: I løpet av alle disse månedene overvåker helsearbeidere resultatet av behandlingen og dokumenterer pasientens bedring. På den måten forvisser de seg om at pasienten er fullstendig helbredet og ikke kan smitte andre med sykdommen.

● 4. Kortvarig kur: Det å bruke den riktige kombinasjon av antituberkulosemedikamenter og den rette mengden, også kalt kortvarig kjemoterapi, i så lang tid som foreskrevet er det fjerde elementet i DOTS-strategien. Disse medikamentene gir tuberkelbasillene dødsstøtet.a Medikamentene må alltid være tilgjengelige, slik at behandlingen aldri blir avbrutt.

● 5. !: WHO uttrykker det femte elementet i DOTS-strategien ved å skrive et utropstegn etter ordet DOTS! Det står for finansiering og fornuftig politikk. WHO oppfordrer helsevesenet til å sikre at myndigheter og ikke-statlige organisasjoner forplikter seg økonomisk og gjør behandling av tuberkulose til en del av landets eksisterende helsevesen.

Når det gjelder økonomisk støtte, appellerer DOTS-metoden til dem som sitter på pengesekken. Verdensbanken har rangert DOTS som «et av de mest kostnadsbesparende tiltak som er tilgjengelig når det gjelder å bekjempe . . . sykdom». WHO beregner de totale utgiftene ved å bruke strategien i fattige land til omkring 100 dollar pr. pasient. «Dette beløper seg sjelden til mer enn ti cent pr. innbygger i utviklingsland, noe en har råd til også under de verste økonomiske forhold.» Men selv om denne metoden er billig, kan den gi svært gode resultater.

Hvor effektivt er det?

Representanter for WHO sa i mars 1997 at den begrensede bruken av DOTS-strategien var «årsaken til at tuberkuloseepidemien verden over har stabilisert seg for første gang på flere tiår». «Der DOTS brukes, blir helbredelsesprosenten nesten fordoblet.» DOTS-prosjekter som blir gjennomført i tuberkuloserammede områder, viser allerede at strategien fungerer. Tenk over noen eksempler som ifølge WHO viser hvor vellykket prosjektet er.

I India er «DOTS blitt anvendt i områder hvor det bor over tolv millioner mennesker. . . . Fire av fem pasienter er nå helbredet for tuberkulose». I et forsøksprosjekt som omfattet én million mennesker i Bangladesh, «ble 87 prosent [av tuberkulosepasientene] helbredet». På en indonesisk øy fører et DOTS-prosjekt til at «ni av ti smittefarlige pasienter blir helbredet». I Kina var prøveprosjekter «en stor suksess», med en helbredelsesrate på 94 prosent. I en sørafrikansk by «blir mer enn 80 prosent [av tuberkulosepasientene] behandlet med godt resultat». Nylig ble også DOTS anvendt i byen New York med imponerende resultater.

Dr. Kochi konkluderer med at resultatene av utprøvingen i flere titalls land viser at strategien «kan brukes overalt og kan bevirke en helbredelsesrate på 85 prosent eller mer».

Ingen rask utvikling — men framgang

Med en behandlingsform som praktisk talt kan bekjempe en av de mest dødelige, smittsomme sykdommene som mennesket står overfor, på en enkel og rimelig måte, skulle man forvente at DOTS-strategien ville utvikle seg raskt. «Men,» sier en av WHOs talsmenn, «det er overraskende få land som iverksetter WHOs velprøvde og kostnadsbesparende strategi for å få tuberkulose under kontroll.» I begynnelsen av 1996 var det bare 34 land som hadde tatt i bruk strategien på landsbasis.

Men det er framgang å spore. Før 1993, da WHO erklærte at tuberkulose var en global trussel, var det bare én av 50 tuberkulosepasienter som ble behandlet i samsvar med dots-programmet. i dag er forholdet én av ti. i 1998 var det etter sigende 96 land som brukte dots-strategien. hvis flere land fylker seg rundt dots, vil det årlige antall tilfeller av tuberkulose ’bli redusert til det halve på bare et tiår’. dr. kochi sier: «vi har en velprøvd helseomsorgspakke som bare trenger å bli brukt i større omfang.»

Menneskene har den kunnskapen og de våpen de trenger for å lykkes i kampen mot tuberkulose. Det eneste som nå mangler, er ’folk som vil sørge for at disse medisinene blir brukt verden over’. Det er ikke rart at WHO spør i et tidsskrift for leger og andre helsearbeidere: «Hva er det vi alle venter på?»

[Fotnote]

[Uthevet tekst på side 21]

Hvert sekund er det noen på jorden som blir smittet av tuberkulose

[Uthevet tekst på side 21]

’Livreddende medisiner ligger på hyllene mens millioner dør.’ Dr. Arata Kochi

[Uthevet tekst på side 23]

«DOTS- strategien kommer til å representere det viktigste gjennombrudd i det offentlige helsestell i dette tiåret.» Pressemelding fra WHO

[Ramme på side 22]

Hvorfor på frammarsj — IGJEN?

En kur mot tuberkulose ble oppdaget for mer enn 40 år siden. Siden da har over 120 millioner mennesker dødd av tuberkulose, og nesten tre millioner kommer til å dø i løpet av dette året. Hvorfor er det fortsatt så mange som dør av tuberkulose, når det finnes en kur? Det er tre hovedgrunner til det, nemlig forsømmelse, hiv/aids og multiresistente tuberkelbasiller.

Forsømmelse. Verdens øyne er fokusert på slike smittsomme sykdommer som aids og Ebola. I 1995 var det imidlertid 12 000 som døde av tuberkulose for hver person som døde av Ebola. Tuberkulose er faktisk så vanlig i utviklingsland at folk der har begynt å betrakte sykdommen som noe som ikke er til å unngå. Og i de rikere landene har tuberkulose fått lov til å spre seg mens effektive medikamenter som kan kurere den, ligger på hyllene. Denne globale forsømmelsen har vist seg å være et fatalt feilgrep. Mens verdens bekymring for tuberkulose ble mindre, vokste tuberkelbasillene seg sterkere. I dag angriper de flere mennesker i flere land enn noen gang før i historien.

Hiv/aids. Tuberkulose er en reisefelle til hiv og aids. Når folk blir smittet av hiv-viruset — som svekker deres immunsystem — er det 30 ganger så stor sannsynlighet for at de skal utvikle tuberkulose. Det er ikke rart at den verdensomfattende hiv-epidemien også har forårsaket en økning i antall tuberkulosepasienter. Det er anslått at 266 000 hiv-positive mennesker døde av tuberkulose i 1997. «Dette er de menn og kvinner,» sier Peter Piot, som leder FNs fellesprogram angående hiv/aids, «som ikke fikk nyte godt av de rimelige antituberkulosemedikamentene de trengte for å få helbredet sin tuberkulose.»

Multiresistente tuberkelbasiller. «Supermikrober», som er immune mot menneskenes antibiotikaforråd, har vært et tema innen science fiction, men når det gjelder tuberkelbasillene, holder de raskt på å bli en realitet. Flere enn 50 millioner mennesker kan allerede være smittet av multiresistente tuberkelbasiller. Tuberkulosepasienter som slutter å ta medikamentene etter få uker fordi de føler seg bedre, fordi medisinene tar slutt, eller fordi sykdommen er en sosial skamplett, dreper ikke alle tuberkelbasillene i kroppen. I ett asiatisk land slutter to av tre tuberkulosepasienter behandlingen for tidlig. Når de blir syke igjen, kan sykdommen være vanskeligere å behandle fordi de overlevende bakteriene gjør motstand og seirer over alle tilgjengelige antituberkulosemedikamenter. Resultatet er at pasienter ender opp med en type tuberkulose som er uhelbredelig — for dem og for alle de måtte smitte. Og så snart denne dødbringende, multiresistente «ånden» er ute av lampen, står vi overfor det dystre spørsmålet: «Vil man noen gang klare å få den inn i lampen igjen?»

[Ramme på side 22]

Tuberkulosens globale utbredelse

Tuberkuloseepidemien blir stadig større og dyrere og tar livet av flere og flere mennesker for hvert år. Rapporter som er samlet av Verdens helseorganisasjon, viser hvor utbredt sykdommen er. Her er noen eksempler: «Pakistan har tapt i kampen mot tuberkulose.» «Tuberkulose har vendt tilbake til Thailand for fullt.» «Tuberkulose er i dag blant de fremste årsakene til sykdom og død i Brasil.» «Tuberkulose har fortsatt et fast grep på Mexicos innbyggere.» I Russland «stiger antall tilfeller av tuberkulose raskt». I Etiopia «raser tuberkulosen over hele landet». «Sør-Afrika har et av de høyeste prosenttallene for tilfeller av tuberkulose i verden.»

Selv om 95 av 100 tuberkulosepasienter bor i verdens fattige land, er tuberkulose også utbredt i rike land. Tidlig i 1990-årene ble det i De forente stater rapportert en kraftig økning i antall tuberkulosetilfeller. Den amerikanske journalisten Valery Gartseff sier at tuberkulose «har nok en gang hjemsøkt amerikanerne». Og dr. Jaap Broekmans, som leder Royal Netherlands TB Association, sa nylig at tuberkuloseepidemien har «begynt å gripe om seg i Øst-Europa og deler av Vest-Europa». Det er ikke overraskende at det i tidsskriftet Science for 22. august 1997 ble sagt at «tuberkulose fortsetter å utgjøre en alvorlig helsetrussel».

[Ramme på side 24]

Tuberkulosens konstruksjonstegning oppdaget

Forskere har nylig lykkes i å dokumentere tuberkelbasillens genetiske konstruksjonstegning. Denne prestasjonen markerer «en ny fase i kampen mot en av menneskehetens mest framgangsrike fiender,» sier dr. Douglas Young, som er knyttet til det medisinske fakultet ved Imperial College i London. Verdens helseorganisasjon melder at denne oppdagelsen «kan vise seg å være av uvurderlig betydning for framtidig forskning på antituberkulosemedikamenter og vaksiner». — The TB Treatment Observer, 15. september 1998.

[Bilder på side 23]

Disse medikamentene kan i fellesskap drepe tuberkelbasiller

[Rettigheter]

Bildet levert av WHO, Genève

Foto: WHO/Thierry Falise

[Bilder på side 24]

Det koster 100 dollar å helbrede en pasient

[Rettigheter]

Foto: WHO/Thierry Falise

Bildet levert av WHO, Genève

[Bilderettigheter på side 31]

Foto: WHO/Thierry Falise

Bildet levert av WHO, Genève

Foto: WHO/Thierry Falise