Transfusies — De sleutel tot overleving?

IN 1941 stelde dr. John S. Lundy een maatstaf vast voor het toedienen van bloedtransfusies. Kennelijk zonder enig klinisch bewijsmateriaal ter ondersteuning zei hij dat als de hemoglobine, het bloedbestanddeel dat zuurstof transporteert, daalt tot een gehalte van tien gram of minder per deciliter bloed, de patiënt een transfusie moet krijgen. Daarna is dat gehalte regel geworden voor artsen.

Deze tien-gram-regel is bijna 30 jaar aangevochten. In 1988 werd in The Journal of the American Medical Association ronduit gezegd dat er geen bewijsmateriaal is ter ondersteuning van de richtlijn. De anesthesioloog Howard L. Zauder zegt dat ze is „gehuld in traditie, verborgen in duisternis, en niet gestaafd door klinisch of experimenteel bewijsmateriaal”. Anderen noemen het eenvoudig een mythe.

Ondanks deze scherpe ontluistering wordt de mythe nog steeds wijd en zijd in ere gehouden als een verstandige richtlijn. Voor veel anesthesiologen en andere doktoren is een hemoglobinegehalte onder de tien automatisch aanleiding tot een transfusie ter verhelping van de bloedarmoede. Daar wordt nauwelijks bij nagedacht.

Dat verklaart ongetwijfeld mede het huidige enorme overgebruik van bloed en bloedprodukten. Dr. Theresa L. Crenshaw, die zitting had in de Presidentiële Commissie inzake de HIV-Epidemie, schat dat er alleen al in de Verenigde Staten elk jaar zo’n twee miljoen overbodige transfusies worden toegediend en dat ongeveer de helft van alle transfusies met opgeslagen bloed te vermijden zou zijn. Het Japanse Ministerie van Volksgezondheid en Welzijn veroordeelde „het ongenuanceerd toedienen van transfusies” in Japan, evenals het „blinde geloof in de doeltreffendheid ervan”.

Het probleem bij pogingen bloedarmoede met een bloedtransfusie te verhelpen, is dat de transfusie dodelijker kan zijn dan de bloedarmoede. Jehovah’s Getuigen, die voornamelijk op religieuze gronden bloedtransfusies weigeren, hebben ertoe bijgedragen dat dit punt werd bewezen.

Misschien hebt u krantekoppen gezien met de mededeling dat een van Jehovah’s Getuigen was gestorven door het weigeren van een bloedtransfusie. Helaas is het verhaal in zulke verslagen zelden compleet. Vaak is de dood van de Getuige te wijten aan de weigering van de dokter om te opereren of snel genoeg te opereren. Sommige chirurgen weigeren te opereren als het hun niet vrijstaat een transfusie toe te dienen als het hemoglobinegehalte tot onder de tien mocht dalen. Veel chirurgen hebben echter met succes Getuigen geopereerd met een hemoglobinegehalte van vijf, twee en nog minder. De chirurg Richard K. Spence zegt: „Bij de Getuigen heb ik geconstateerd dat er geen enkel verband bestaat tussen het lagere hemoglobinegehalte en de mortaliteit.”

Een schat aan alternatieven

’Bloed of de dood.’ Zo geven sommige artsen te kennen wat de alternatieven zijn voor een patiënt die een Getuige is. Toch zijn er in wezen veel alternatieven voor een bloedtransfusie. Jehovah’s Getuigen stellen er geen belang in te sterven. Zij stellen belang in alternatieve behandelingen. Omdat de bijbel het verbiedt bloed tot zich te nemen, zijn bloedtransfusies in hun ogen gewoon geen alternatief.

In juni 1988 werd in het Report of the Presidential Commission on the Human Immunodeficiency Virus Epidemic voorgesteld alle patiënten juist dat te geven waar de Getuigen al jaren om vragen, namelijk: „Als de patiënt een weloverwogen, op informatie gebaseerde toestemming voor een transfusie van bloed of bloedbestanddelen moet kunnen geven, dan moet hem tevens een uiteenzetting zijn verschaft van de erbij betrokken risico’s . . . alsook informatie over geschikte alternatieven voor het toedienen van homoloog bloed.”

Met andere woorden, patiënten moeten kunnen kiezen. Een van de mogelijkheden is een soort autologe transfusie. Het eigen bloed van de patiënt wordt tijdens de operatie opgevangen en in de aders van de patiënt teruggebracht. Waar zo’n procedure eenvoudig een verlenging van het eigen bloedvatenstelsel van de patiënt is, is dat voor de meeste Getuigen volkomen acceptabel. Chirurgen beklemtonen ook de waarde van het vergroten van het bloedvolume van de patiënt met behulp van plasmavervangingsmiddelen die geen bloed of bloedbestanddelen bevatten, waarbij het aan het lichaam wordt overgelaten de eigen rode bloedcellen aan te vullen. Zulke technieken zijn toegepast in plaats van transfusies zonder dat het sterftecijfer omhoogging. In feite kan de veiligheid erdoor verbeterd worden.

Onlangs is er een veelbelovend middel goedgekeurd voor beperkt gebruik dat recombinante erytropoëtine wordt genoemd. Het versnelt de aanmaak van rode bloedcellen door het lichaam zelf; het helpt iemand in feite meer van zijn eigen bloed te produceren.

Geleerden zijn nog op zoek naar een doeltreffend vervangingsmiddel voor bloed dat het opmerkelijke zuurstof-transporterende vermogen ervan nabootst. In de Verenigde Staten valt het de makers van zulke vervangingsmiddelen moeilijk hun produkten goedgekeurd te krijgen. Eén van die fabrikanten merkte echter op: „Als u op het idee zou komen met bloed naar de FDA [de Dienst voor Voedings- en Geneesmiddelen] te gaan om het te laten goedkeuren, zou u geen schijn van kans hebben dat het ooit werd getest, zo toxisch is het.” Toch heeft men goede hoop dat er een doeltreffend chemisch middel zal worden gevonden dat als zuurstof-transporterend bloedvervangingsmiddel goedgekeurd zal worden.

Er zijn dus keuzemogelijkheden. De hier genoemde alternatieven zijn daar slechts een greep uit. Dr. Horace Herbsman, hoogleraar in de klinische chirurgie, schreef in het blad Emergency Medicine: „Het is . . . volkomen duidelijk dat wij wel degelijk alternatieven hebben voor het vervangen van bloed. Ja, misschien zou aan onze ervaringen met Jehovah’s Getuigen de betekenis gehecht kunnen worden, dat wij ons niet in die mate op bloedtransfusies met al hun potentiële complicaties hoeven te verlaten als wij eens dachten.” Natuurlijk is dit alles niets nieuws. Zo werd in The American Surgeon opgemerkt: „Het feit dat grote operaties veilig verricht kunnen worden zonder bloedtransfusies is de afgelopen 25 jaar ruimschoots bewezen.”

Maar als bloed gevaarlijk is en er veilige alternatieven voor het gebruik ervan bestaan, waarom krijgen miljoenen mensen dan onnodig een transfusie — velen zonder het te weten, anderen in feite tegen hun wil? In het verslag van de presidentiële commissie inzake AIDS wordt dit ten dele geweten aan de nalatigheid doktoren en ziekenhuizen te informeren over de alternatieven. Daar komt nog een factor bij: „Sommige regionale bloedcentra hebben geaarzeld een beleid te bevorderen waardoor de toepassing van transfusietherapieën terugloopt, omdat hun bedrijfsinkomen uit de verkoop van bloed en bloedprodukten komt.”

Met andere woorden: Bloed is handel.