Lisa
Jehoova tunnistajad — kirurgiline ja eetiline väljakutse
Kordustrükk on tehtud Ameerika Arstide Assotsiatsiooni loaga. Artikkel on tõlgitud ajakirjast ”The Journal of the American Medical Association” (JAMA), 27. november 1981, 246. köide, nr. 21, lk. 2471, 2472. Copyright 1981, American Medical Association.
Jehoova tunnistajaid ravides puutuvad arstid kokku erilise väljakutsega. Selle usurühmituse liikmed ei võta sügavate usuliste veendumuste tõttu vastu ei homoloogilist ega autoloogilist täisverd, erütrotsüüte, leukotsüüte ega trombotsüüte. Paljud lubavad kasutada (vereta täitelahusega) tehisvereringeaparaati, hemodialüsaatorit ja teisi samalaadseid aparaate tingimusel, et kehaväline vereringe ei katke. Meedikutel ei tarvitse muretseda vastutuse kandmise pärast, kuna Jehoova tunnistajad teevad kõik, mis juriidiliselt vajalik, et vabastada nad vastutusest seoses oma teadliku verest keeldumisega. Nad on nõus vereasendajatega. Kasutades vereasendajaid ning ülihoolikaid ravimenetlusi, sooritavad arstid nii täiskasvanud kui alaealistele Jehoova tunnistajatele igat laadi ulatuslikke operatsioone. Sel moel on taoliste patsientide puhul kujunenud välja kindel ravimetoodika, mis on kooskõlas ”inimese kui terviku” ravimise printsiibiga. (JAMA, 1981, 246, 2471—2472.)
ARSTIDE ees seisab üha suurema väljakutsena üks tähtis meditsiiniline küsimus. Ühendriikides on üle poole miljoni Jehoova tunnistaja, kes ei nõustu vereülekandega. Tunnistajate ja nendega ühinevate inimeste arv kasvab pidevalt. Kuigi varem pidasid paljud arstid ja haiglaametnikud vereülekandest keeldumist juriidiliseks probleemiks ja pöördusid kohtu poole, et neile antaks õigus tegutseda nii, nagu nende meelest on meditsiinilisest aspektist parim, võib viimase aja meditsiinikirjandusest näha, et hoiakud on silmanähtavalt muutumas. See võib tuleneda sellest, et rohkem on kogemusi väga madala hemoglobiinitasemega patsientide opereerimisel, ja ühtlasi peegeldada kasvavat kursisolekut teadmisel põhineva nõusoleku juriidilise põhimõttega.
Praegu ravitakse väga paljusid täiskasvanud ja alaealisi Jehoova tunnistajaid ilma vereülekandeta nii plaanilistel operatsioonidel kui trauma korral. Hiljuti kohtusid Jehoova tunnistajate esindajad riigi suuremates meditsiinikeskustes kirurgide ja administratiivtöötajatega. Need kohtumised süvendasid vastastikust mõistmist ja aitasid leida lahendusi küsimustele, mis puudutavad vere operatsiooniaegset kogumist, elundisiirdamist ning meditsiiniliste ja juriidiliste vastuolude vältimist.
TUNNISTAJATE SUHTUMINE RAVISSE
Jehoova tunnistajad on nõus meditsiinilise ja kirurgilise raviga. Nende endigi seas on hulgaliselt arste ja isegi kirurge. Kuid Jehoova tunnistajad on sügavalt religioossed inimesed, kes usuvad, et muu hulgas keelavad vereülekande järgmised piiblikohad: ”Kummatigi ei tohi te liha süüa ta hingega, see on: ta verega!” (1. Moosese 9:3—4); ”[Te peate] selle vere maha kallama ja mullaga katma” (3. Moosese 17:13, 14) ja ’Hoiduge porduelu, lämbunu ja vere eest’ (Apostlite teod 15:19—21).1
Kuigi neis salmides pole kasutatud meditsiinilisi termineid, välistavad need tunnistajate arvates täisvere, erütrotsüütide ja plasma ülekanded, samuti leukotsüütide ja trombotsüütide manustamise. Siiski ei keela tunnistajate religioossed arusaamad täielikult taoliste verekomponentide kasutamist nagu albumiin, immunoglobuliinid ja hüübimisfaktorid; iga tunnistaja peab ise otsustama, kas ta saab nende kasutamisega nõustuda.2
Kuna Jehoova tunnistajad on seisukohal, et kehast eemaldatud veri tuleb hävitada, ei nõustu nad eelnevalt kogutud omavere ülekandega. Neile on vastuvõetamatud ka operatsiooniaegsed vere kogumise ja hemodilutsiooni meetodid, mis hõlmavad vere talletamist. Ent paljud tunnistajad on nõus (vereta täitelahusega) hemodialüsaatori ning tehisvereringeaparaadi kasutamisega ning operatsiooniaegse vere kogumisega tingimusel, et kehaväline vereringe ei katke; arst peaks iga patsiendiga eraldi nõu pidama, saamaks teada, mida tema südametunnistus lubab.2
Jehoova tunnistajate arvates ei käsitle Piibel otseselt elundite siirdamist; seepärast peab iga tunnistaja ise otsustama, kuidas ta suhtub sarvkesta, neeru või muu koe siirdamisse.
ULATUSLIKUD OPERATSIOONID ON VÕIMALIKUD
Kuigi kirurgid on sageli keeldunud tunnistajaid ravimast, kuna viimaste seisukoht verepreparaatide kasutamise osas näis ”siduvat arsti käed”, on paljud arstid nüüd otsustanud suhtuda sellesse lihtsalt kui järjekordsesse komplikatsiooni, mis nende oskused proovile paneb. Kuna tunnistajad ei ole vastu kolloid- ega kristalloidlahuste kasutamisele vereasendajatena, samuti elektrokauterisatsiooni, juhitava hüpotoonia3 ega hüpotermia kasutamisele, on neid tulemuslikult rakendatud. Praegu ja ka tuleviku seisukohalt on osutunud paljutõotavaks hetatärklise4 kasutamine, suurtes kogustes intravenoosse raud-dekstraani manustamine5,6 ning nn. ultraheliskalpell,7 mis kõik on ka religioosselt vastuvõetavad. Juhul, kui hiljaaegu väljatöötatud fluoreeritud vereasendaja (Fluosol-DA) osutub ohutuks ja efektiivseks,8 ei lähe tunnistajate tõekspidamised ka selle kasutamisega vastuollu.
Aastal 1977 teatasid Ott ja Cooley,9 et nad on teinud Jehoova tunnistajatele 542 kardiovaskulaarset operatsiooni ilma vereülekandeta, ning jõudsid järeldusele, et selle protseduuriga on seotud ”suhteliselt väike risk”. Vastuseks meie järelepärimisele tegi Cooley hiljuti statistilise ülevaate 1026 operatsioonist (millest 22% tehti lastele) ja jõudis järeldusele, et ”risk Jehoova tunnistajatest patsientide opereerimisel ei ole oluliselt suurem kui teiste puhul”. Samuti teatas meditsiinidoktor Michael E. DeBakey, ”et valdaval enamikul juhtudel [mis on seotud tunnistajatega] ei ole operatsiooni risk ilma vereülekanneteta suurem kui patsientide puhul, kellele me vereülekandeid teeme” (eraviisiline vestlus, märts 1981). Kirjanduses on andmeid ka ulatuslike uroloogiliste10 ja ortopeediliste11 operatsioonide õnnestumise kohta. Meditsiinidoktorid G. Dean MacEwen ja J. Richard Bowen kirjutavad, et lülisamba tagumist spondülodeesi on ”edukalt tehtud 20 alaealisele [Jehoova tunnistajale]” (avaldamata andmed, august 1981). Nad lisavad: ”Kirurg peab omaks võtma põhimõtte austada patsiendi õigust vereülekandest keelduda, kuid siiski sooritada kirurgilisi protseduure patsiendile ohutul viisil.”
Herbsman12 teatab edust ”ägeda traumajärgse verekaotusega” juhtudel, millest mõningad olid seotud lastega. Ta möönab, et ”tunnistajad on mõnes mõttes ebasoodsas olukorras, kui on vaja verd. Kuid üsna selge on ka see, et meil on vere asendamiseks alternatiive”. Olles pannud tähele, et just ”kartusest juriidiliste tagajärgede ees” tunnevad paljud kirurgid, et nad ei saa tunnistajaid oma patsientideks võtta, näitab ta, et see mure pole põhjendatud.
JURIIDILISED PROBLEEMID JA ALAEALISED
Jehoova tunnistajad on meeleldi valmis alla kirjutama Ameerika Arstide Assotsiatsiooni blanketile, mis vabastab arstid ja haiglad vastutusest,13 ning enamik tunnistajaid kannab kaasas kuupäeva ja tunnistajate allkirjadega meditsiinilise juhendi kaarti, mis on valminud koostöös meditsiini- ja õigusteadlastega. Need dokumendid on patsiendile (või tema lähedastele) õiguslikult siduvad ja pakuvad arstidele kaitset; sel põhjusel oli kohtunik Warren Burger seisukohal, et väärravis süüdistamisele ”ei leitaks ilmselt alust”, kui patsient on taolisele vastutusest vabastavale dokumendile alla kirjutanud. Samuti kirjutas Paris14 oma ”sunniviisilise ravi ja usuvabaduse” teemalises analüüsis järgmist: ”Üks vastavasisulist kirjandust uurinud kommentaator teatas: ”Ma pole suutnud leida mingit alust väitele, et arst võetakse .. kriminaalvastutusele, kui tal ei õnnestu vereülekannet patsiendile tema tahte vastaselt peale suruda.” See oht näib olevat pigem lennuka juriidilise kujutlusvõime vili kui reaalne võimalus.”
Kõige problemaatilisem on alaealistele abi osutamine, mis pahatihti viib juriidiliste meetmeteni vanemate vastu põhjendusega, et laps on hooletusse jäetud. Kuid selliseid meetmeid peavad küsitavaks paljud tunnistajate kohtuasjadega kursis olevad arstid ja advokaadid, kes on veendunud, et tunnistajatest vanemad taotlevad oma lastele head arstiabi. Jehoova tunnistajad ei soovi hiilida mööda oma vanemlikest kohustustest ega veeretada neid kohtuniku või mõne muu kolmanda isiku kaela, vaid paluvad tungivalt, et perekonna usuliste tõekspidamistega arvestataks. Kanada Arstide Assotsiatsiooni endine sekretär dr. A. D. Kelly kirjutas,15 et ”alaealiste laste vanematel ning teadvuseta patsientide lähimatel sugulastel on õigus esindada patsiendi tahet. [— — —] Ma ei ole vaimustuses fiktiivsest kohtuistungist, mis peetakse kell kaks öösel, et laps vanemate eestkoste alt ära võtta”.
On täiesti endastmõistetav, et vanematel on õigus öelda oma sõna laste raviküsimustes, näiteks kui vaekausil on operatsiooni, kiiritusravi või kemoteraapia võimalik risk ja kasu. Moraalsetel põhjustel, mis on mõjukamad kui vereülekande ohud,16 paluvad tunnistajatest vanemad kasutada ravimenetlusi, mis pole neile usuliselt vastuvõetamatud. See on kooskõlas arstiteadusliku printsiibiga, mille kohaselt tuleb ravida ”inimest kui tervikut” ega tohi jätta arvestamata võimalikku pikaajalist psühhosotsiaalset kahju, mida tooks kaasa perekonna põhitõekspidamistega vastuoluline vägivaldne protseduur. Sageli on riigi suured meditsiinikeskused, kus on kogemusi Jehoova tunnistajate ravimisel, nüüd nõus vastu võtma patsiente, ka lapsi, asutustest, kus tunnistajaid ravida ei soovita.
VÄLJAKUTSE ARSTILE
On mõistetav, et Jehoova tunnistajate ravimine võib tekitada dilemma arstile, kes on pühendunud elu ja tervise alalhoidmisele kõigi tema käsutuses olevate vahenditega. Kirjutades toimetusepoolset eessõna artiklisarjale, kus käsitletakse Jehoova tunnistajatele sooritatud ulatuslikke operatsioone, tunnistas Harvey:17 ”Tõekspidamised, mis võivad minu tööd häirida, tekitavad minus pahameelt.” Kuid ta lisas: ”Ehk kipume liiga kergesti unustama, et kirurgia on kunst, mis sõltub tegija enese tehnikast. Tehnikat võib parandada.”
Professor Bolooki18 juhtis tähelepanu murettekitavale kuuldusele, et üks suuremaid Florida Dade’i maakonna traumatoloogiahaiglaid on ”põhimõtteliselt keeldunud [tunnistajaid] ravimast”. Ta märkis, et ”enamik kirurgilisi protseduure, mis sooritatakse sellele patsiendirühmale, on seotud tavalisest väiksema riskiga”. Ta lisas: ”Kuigi kirurgid võivad tunda, et nad on jäetud ilma ühest nüüdismeditsiini tööriistast, .. olen veendunud, et neid patsiente opereerides õpivad nad vägagi palju.”
Selle asemel et pidada tunnistajatest patsiente tülikaks, suhtub üha rohkem arste nende ravimisse kui meditsiiniliste oskuste proovikivisse. Võttes selle väljakutse vastu, on nad selle patsiendirühma jaoks välja töötanud kindla ravimetoodika, mis on heaks kiidetud arvukates meditsiinikeskustes kogu riigis. Samal ajal osutavad need arstid abi, mis on parim patsiendi üldist heaolu silmas pidades. Nagu Gardner ja teised19 ütlevad: ”Kellel oleks kasu sellest, kui patsient ravitaks ihulikust tõvest küll terveks, kuid tema vaimne suhe Jumalaga, nagu tema seda näeb, rikutaks, nii et tagajärjeks oleks elu, millel puudub mõte ja mis on ehk hirmsamgi kui surm?”
Jehoova tunnistajad mõistavad, et meditsiinilisest aspektist paistab nende vankumatu veendumus tegevat nende ravimise mõningal määral riskantsemaks ja komplitseeritumaks. Seepärast ilmutavad nad neile osutatud abi eest enamasti ebatavaliselt suurt tänulikkust. Peale selle, et neil on olemas elutähtsad sügav usk ja tugev elutahe, teevad nad arstide ja meditsiinipersonaliga meeleldi koostööd. Nii astuvad patsient ja arst sellele ainulaadsele väljakutsele ühiselt vastu.
KASUTATUD KIRJANDUS
1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, lk. 1—64.
2. The Watchtower, 1978, 99 (15. juuni), 29—31.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA, 1978, 239, 181.
4. Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther, 1981, 23, 16.
5. Hamstra, R. D., Block, M. H., Schocket, A. L. Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA, 1980, 243, 1726—1731.
6. Lapin, R. Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp. Orthop., 1980, 2, 647—654.
7. Fuerst, M. L. ’Sonic scalpel’ spares vessels. Med. Trib., 1981, 22, lk. 1, 30.
8. Gonzáles, E. R. The saga of ’artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA, 1980, 243, 719—724.
9. Ott, D. A., Cooley, D. A. Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA, 1977, 238, 1256—1258.
10. Roen, P. R., Velcek, F. Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J. Med., 1972, 72, 2524—2527.
11. Nelson, C. L., Martin, K., Lawson, N., et al. Total hip replacement without transfusion. Contemp. Orthop. 1980, 2, 655—658.
12. Herbsman, H. Treating the Jehovah’s Witness. Emerg. Med., 1980, 12, 73—76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, lk. 83.
14. Paris, J. J. Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ. San Francisco Law Rev., 1975, 10, 1—35.
15. Kelly, A. D. Aequanimitas. Can. Med. Assoc. J., 1967, 96, 432.
16. Kolins, J. Fatalities from blood transfusion. JAMA, 1981, 245, 1120.
17. Harvey, J. P. A question of craftsmanship. Contemp. Orthop., 1980, 2, 629.
18. Bolooki, H. Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med., 1981, 51, 25—26.
19. Gardner, B., Bivona, J., Alfonso, A., et al. Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J. Med., 1976, 76, 765—766.